Le flux de thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire

La thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire est une pathologie dangereuse pouvant provoquer l'apparition d'une mort subite.

Lorsqu'un caillot sanguin ou une embole pénètre dans la lumière d'un vaisseau sanguin, un blocage partiel ou complet se produit, ce qui perturbe le flux sanguin dans le canal affecté. Le blocage des branches de l'artère pulmonaire provoque une perturbation des échanges gazeux dans les poumons, provoquée par une réaction neuroréflexe, à savoir un bronchospasme.

Dans certains cas, la thromboembolie est accompagnée de symptômes caractéristiques de la pneumonie paralysée, ce qui complique considérablement le diagnostic de pathologie. La conséquence d'un caillot sanguin dans les branches de l'artère devient le développement d'une maladie cardiaque pulmonaire chronique.

Étiologie

La thrombose veineuse, quel que soit le processus de localisation, est considérée comme la principale cause de thromboembolie pulmonaire.

La formation d’un embole dans le bassin inférieur de la veine cave inférieure, à partir duquel des particules d’un caillot sanguin traversant le sang, pénètrent dans l’artère pulmonaire et ses branches. Dans l'étiologie de la maladie, la thrombose des membres inférieurs occupe la deuxième place - une maladie courante compliquée d'embolie pulmonaire dans 50% des cas.

Moins fréquemment, la thromboembolie des petites branches de l'artère pulmonaire est le résultat d'embolies de la veine cave supérieure ou des cavités cardiaques. Le risque de développer une pathologie est élevé chez les patients présentant la présence de caillots sanguins flottants qui ne s'attachent pas bien à la paroi des veines.

Tableau clinique

Selon les données statistiques, 30% des cas de thrombolisme sont diagnostiqués, le blocage du tronc et des voies principales est noté plus souvent (50%), les parties lobaires et segmentaires sont moins souvent atteintes (22%).

Avec le développement de la pathologie, apparaissent les symptômes caractéristiques de nombreuses maladies du système cardiovasculaire et des poumons. La gravité des symptômes dépend directement de l'étendue de la lésion artérielle et de la gravité du processus. En particulier, il existe de tels types de thromboembolie pulmonaire:

1. Massive. Accompagné de choc cardiogénique et d'hypotension. Des phénomènes tels que dyspnée, douleur thoracique, toux, sensations anxieuses, transpiration excessive, syncope, cyanose de la peau, augmentation du rythme cardiaque et du pouls, et augmentation de la température corporelle sont les plus couramment observés.
2. Non massive Progresse avec une hémodynamique relativement stable et ne présente pas de symptômes prononcés d’insuffisance ventriculaire droite. Des signes caractéristiques tels que dyspnée, douleur pleurale, toux avec écoulement de sang, transpiration, anxiété sont notés.

La gravité de la progression de la pathologie peut également être différente:

Après avoir étudié les symptômes cliniques, les scientifiques ont découvert que la thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire se développait dans de nombreuses situations sous la forme d'une pneumonie par infarctus. Une dyspnée soudaine apparaît, qui est aggravée par une posture debout. Une hémoptysie et une douleur thoracique périphérique associée à une lésion de la plèvre se produisent également.

La deuxième variante de l'évolution de la maladie est la dyspnée non motivée, qui survient soudainement et rapidement. Dans le même temps, des symptômes de maladie cardiaque pulmonaire peuvent être observés.

Façons de diagnostiquer

Les principales méthodes de recherche appliquées aux patients présentant des signes de thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire:

Les patients doivent effectuer un test sanguin biochimique et clinique.

Traitement

Si des patients ont reçu un diagnostic de thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire, des médicaments thrombolytiques, des anticoagulants directs et indirects devraient constituer la base du traitement. Un effet élevé est obtenu grâce au traitement par perfusion avec des solutions à base de dextrans.

La correction chirurgicale est effectuée dans les cas où la thérapie conservatrice ne fonctionne pas. La faisabilité de la chirurgie est déterminée par le médecin traitant.

Thromboembolie de l'artère pulmonaire

Embolie pulmonaire (PE) - l'occlusion de l'artère pulmonaire ou de ses branches par des masses thrombotiques, conduisant à des troubles de l'hémodynamique pulmonaire et systémique mettant en jeu le pronostic vital. Les signes classiques d'embolie pulmonaire sont les suivants: douleur thoracique, asphyxie, cyanose du visage et du cou, collapsus, tachycardie. Pour confirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire et le diagnostic différentiel avec d'autres symptômes similaires, un ECG, une radiographie pulmonaire, un échogOG, une scintigraphie pulmonaire et une angiopulmonographie sont effectués. Le traitement de l'embolie pulmonaire implique un traitement thrombolytique et par perfusion, une inhalation d'oxygène; avec l'inefficacité - thromboembolectomie de l'artère pulmonaire.

Thromboembolie de l'artère pulmonaire

Embolie pulmonaire (PE) - un blocage soudain des branches ou du tronc de l'artère pulmonaire par un caillot de sang (embole) formé dans le ventricule droit ou l'oreillette cardiaque, la ligne veineuse de la grande circulation et amené avec un courant sanguin. En conséquence, l’embolie pulmonaire empêche l’arrivée de sang dans les tissus pulmonaires. Le développement de l'embolie pulmonaire se produit souvent rapidement et peut entraîner la mort du patient.

L'embolie pulmonaire tue 0,1% de la population mondiale. Environ 90% des patients décédés d'une embolie pulmonaire n'avaient pas eu un diagnostic correct à l'époque et le traitement nécessaire n'a pas été effectué. Parmi les causes de décès de la population dues à des maladies cardiovasculaires, la PEH occupe la troisième place après l’IHD et les AVC. L'embolie pulmonaire peut entraîner la mort en pathologie non cardiologique, à la suite d'opérations, de blessures ou d'un accouchement. Avec un traitement optimal en temps voulu de l'embolie pulmonaire, le taux de réduction de la mortalité est élevé, allant de 2 à 8%.

Les causes de l'embolie pulmonaire

Les causes les plus courantes d'embolie pulmonaire sont:

• thrombose veineuse profonde de la jambe (70 à 90% des cas), souvent accompagnée de thrombophlébite. La thrombose peut se produire à la fois dans les veines profondes et superficielles de la jambe
• thrombose de la veine cave inférieure et de ses affluents
• maladies cardiovasculaires prédisposant à l'apparition de caillots sanguins et d'embolies pulmonaires (maladie coronarienne, rhumatisme actif avec sténose mitrale et fibrillation auriculaire, hypertension, endocardite infectieuse, cardiomyopathie et myocardite non rhumatismale)
• processus généralisé septique
• maladies oncologiques (le plus souvent cancer du pancréas, de l'estomac et du poumon)
• thrombophilie (thrombose intravasculaire accrue en violation du système de régulation de l'hémostase)
• syndrome des antiphospholipides - formation d'anticorps dirigés contre les phospholipides plaquettaires, les cellules endothéliales et le tissu nerveux (réactions auto-immunes); se manifeste par une tendance accrue à la thrombose de divers sites.

Les facteurs de risque de thrombose veineuse et d'embolie pulmonaire sont:

• état d'immobilité prolongé (repos au lit, voyages aériens fréquents et prolongés, voyages, parésie des extrémités), insuffisance cardiovasculaire et respiratoire chronique, accompagnée d'un ralentissement du flux sanguin et d'une congestion veineuse.
• prendre un grand nombre de diurétiques (une perte massive d'eau entraîne une déshydratation, une augmentation de l'hématocrite et une viscosité du sang);
• tumeurs malignes - certains types d'hémoblastose, la polycythémie vraie (une forte teneur en globules rouges et en plaquettes conduit à leur hyperagrégation et à la formation de caillots sanguins);
• L’utilisation à long terme de certains médicaments (contraceptifs oraux, traitement hormonal substitutif) augmente la coagulation du sang;
• maladie variqueuse (avec les varices des membres inférieurs, des conditions sont créées pour la stagnation du sang veineux et la formation de caillots sanguins);
• troubles métaboliques, hémostase (hyperlipidémie, obésité, diabète, thrombophilie);
• interventions chirurgicales et procédures invasives intravasculaires (par exemple, un cathéter central dans une grosse veine);
• hypertension artérielle, insuffisance cardiaque congestive, accidents vasculaires cérébraux, crises cardiaques;
• lésions de la moelle épinière, fractures des gros os;
• chimiothérapie;
• grossesse, accouchement, post-partum;
• fumer, la vieillesse, etc.

Classification TELA

En fonction de la localisation du processus thromboembolique, les options suivantes pour l’embolie pulmonaire sont distinguées:

• massif (le thrombus est localisé dans le tronc principal ou les branches principales de l'artère pulmonaire)
• embolie de branches segmentaires ou lobaires de l'artère pulmonaire
• embolie de petites branches de l'artère pulmonaire (généralement bilatérale)

En fonction du volume du flux sanguin artériel déconnecté au cours de l'embolie pulmonaire, on distingue les formes suivantes:

• petit (moins de 25% des vaisseaux pulmonaires sont affectés) - accompagné d'un essoufflement, le ventricule droit fonctionne normalement
• submassif (sous-maximal - volume des vaisseaux pulmonaires affectés de 30 à 50%), dans lequel le patient a un essoufflement, une pression artérielle normale, une insuffisance ventriculaire droite n'est pas très prononcé
• massive (volume du flux sanguin pulmonaire désactivé supérieur à 50%) - perte de conscience, hypotension, tachycardie, choc cardiogénique, hypertension pulmonaire, insuffisance ventriculaire droite aiguë
• mortel (le débit sanguin dans les poumons est supérieur à 75%).

L'embolie pulmonaire peut être grave, modérée ou légère.

L'évolution clinique de l'embolie pulmonaire peut être:

• aigu (foudre), quand il y a un blocage instantané et complet d'un thrombus du tronc principal ou des deux branches principales de l'artère pulmonaire. Développer une insuffisance respiratoire aiguë, un arrêt respiratoire, un collapsus, une fibrillation ventriculaire. L'issue fatale est atteinte en quelques minutes, l'infarctus pulmonaire n'a pas le temps de se développer.
• aigu, dans lequel il y a une obturation en augmentation rapide des branches principales de l'artère pulmonaire et une partie de la lobaire ou segmental. Il commence soudainement, progresse rapidement et des symptômes d’insuffisance respiratoire, cardiaque et cérébrale se développent. Il dure au maximum 3 à 5 jours, compliqué par le développement d'un infarctus du poumon.
• thrombose subaiguë (prolongée) de grosses et moyennes branches de l'artère pulmonaire et développement de multiples infarctus pulmonaires. Il dure plusieurs semaines et progresse lentement, accompagné d'une augmentation de l'insuffisance respiratoire et ventriculaire droite. Une thromboembolie répétée peut survenir avec une exacerbation des symptômes, entraînant souvent la mort.
• chronique (récurrente), accompagnée d'une thrombose récurrente de branches segmentaires et lobaires de l'artère pulmonaire. Elle se manifeste par un infarctus pulmonaire ou une pleurésie à répétition (souvent bilatérale), ainsi que par une hypertension progressivement croissante de la circulation pulmonaire et l'apparition d'une insuffisance ventriculaire droite. Se développe souvent dans la période postopératoire, dans le contexte de maladies oncologiques déjà existantes, de pathologies cardiovasculaires.

Symptômes d'embolie pulmonaire

La symptomatologie de l’embolie pulmonaire dépend du nombre et de la taille des artères pulmonaires thrombosées, du taux de thromboembolie, du degré d’arrêt de la vascularisation du tissu pulmonaire et de l’état initial du patient. Dans l'embolie pulmonaire, il existe un large éventail de conditions cliniques: d'une évolution presque asymptomatique à la mort subite.

Les manifestations cliniques de la PE ne sont pas spécifiques, elles peuvent être observées dans d'autres maladies pulmonaires et cardiovasculaires, leur principale différence est une apparition soudaine et brutale en l'absence d'autres causes visibles de cette maladie (insuffisance cardiovasculaire, infarctus du myocarde, pneumonie, etc.). Pour TELA dans la version classique se caractérise par un certain nombre de syndromes:

1. cardiovasculaire:

• insuffisance vasculaire aiguë. Il y a une chute de tension artérielle (collapsus, choc circulatoire), une tachycardie. La fréquence cardiaque peut atteindre plus de 100 battements. dans une minute.
• insuffisance coronaire aiguë (chez 15 à 25% des patients). Manifeste une douleur intense soudaine derrière le sternum de nature différente, pouvant durer de quelques minutes à plusieurs heures, une fibrillation auriculaire, une extrasystole.
• cœur pulmonaire aigu. En raison d'une embolie pulmonaire massive ou submassive; se manifeste par une tachycardie, un gonflement (pulsation) des veines cervicales, pouls veineux positif. L'œdème dans le coeur pulmonaire aigu ne se développe pas.
• insuffisance cérébrovasculaire aiguë. Des troubles cérébraux ou focaux, une hypoxie cérébrale et, dans une forme grave, un œdème cérébral, des hémorragies cérébrales. Il se manifeste par des vertiges, des acouphènes, une perte de conscience profonde accompagnée de convulsions, des vomissements, une bradycardie ou un coma. Une agitation psychomotrice, une hémiparésie, une polynévrite, des symptômes méningés peuvent survenir.

• une insuffisance respiratoire aiguë se manifeste par un essoufflement (du manque d’air aux manifestations très prononcées). Le nombre de respirations plus de 30-40 par minute, la cyanose est noté, la peau est gris cendré, pâle.
• Le syndrome bronchospastique modéré s'accompagne de rales sifflantes sèches.
• infarctus pulmonaire, pneumonie infarctus se développe 1 à 3 jours après une embolie pulmonaire. Il y a des plaintes d'essoufflement, toux, douleur à la poitrine du côté de la lésion, aggravée par la respiration; hémoptysie, fièvre. Des râles humides à fines bulles, un bruit de friction pleural sont entendus. Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque grave présentent des épanchements pleuraux importants.

3. Syndrome fébrile - température corporelle sous-fébrile et fébrile. Associé à des processus inflammatoires dans les poumons et la plèvre. La durée de la fièvre varie de 2 à 12 jours.

4. Le syndrome abdominal est causé par un gonflement hépatique aigu et douloureux (associé à une parésie intestinale, une irritation péritonéale et un hoquet). Se manifeste par une douleur aiguë dans l'hypochondre droit, des éructations, des vomissements.

5. Un syndrome immunologique (pneumite, récidive de la pleurésie, éruption cutanée ressemblant à une urticaire, éosinophilie, apparition de complexes immuns dans le sang) se développe au bout de 2 à 3 semaines de maladie.

Complications de l'embolie pulmonaire

Une embolie pulmonaire aiguë peut provoquer un arrêt cardiaque et une mort subite. Lorsque des mécanismes compensatoires sont déclenchés, le patient ne meurt pas immédiatement, mais s'il n'est pas traité, les perturbations hémodynamiques secondaires progressent très rapidement. Les maladies cardiovasculaires présentes chez le patient réduisent considérablement les capacités de compensation du système cardiovasculaire et aggravent le pronostic.

Diagnostic de l'embolie pulmonaire

Dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire, la tâche principale est de déterminer l'emplacement des caillots sanguins dans les vaisseaux pulmonaires, d'évaluer le degré de lésion et la gravité des troubles hémodynamiques, d'identifier la source de la thromboembolie pour prévenir les rechutes.

La complexité du diagnostic d'embolie pulmonaire détermine la nécessité de trouver de tels patients dans des services vasculaires spécialement équipés, offrant les possibilités les plus larges possibles en matière de recherche et de traitement spéciaux. Tous les patients chez lesquels une embolie pulmonaire est suspectée subissent les tests suivants:

• prise en compte minutieuse des antécédents, évaluation des facteurs de risque de TVP / EP et des symptômes cliniques
• analyses générales et biochimiques du sang, de l'urine, du gaz sanguin, du coagulogramme et du D-dimère plasmatique (méthode de diagnostic des caillots sanguins veineux)
• ECG dans la dynamique (pour exclure l'infarctus du myocarde, la péricardite, l'insuffisance cardiaque)
• Rayon X des poumons (pour exclure un pneumothorax, une pneumonie primaire, des tumeurs, des fractures des côtes, une pleurésie)
• Échocardiographie (pour détecter une augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire, une surcharge du cœur droit, des caillots sanguins dans les cavités cardiaques)
• scintigraphie pulmonaire (une perfusion sanguine déficiente dans le tissu pulmonaire indique une diminution ou une absence de débit sanguin en raison d'une embolie pulmonaire)
• angiopulmonographie (pour la détermination précise de l'emplacement et de la taille d'un caillot sanguin)
• Veines USDG des membres inférieurs, phlébographie de contraste (pour identifier la source de la thromboembolie)

Traitement de l'embolie pulmonaire

Les patients souffrant d'embolie pulmonaire sont placés dans l'unité de soins intensifs. En cas d'urgence, le patient est complètement réanimé. Le traitement ultérieur de l’embolie pulmonaire est orienté vers la normalisation de la circulation pulmonaire, la prévention de l’hypertension pulmonaire chronique.

Afin d'éviter la récurrence de l'embolie pulmonaire est nécessaire d'observer le repos au lit strict. Pour maintenir l'oxygénation, l'oxygène est inhalé en permanence. Une thérapie par perfusion massive est mise en œuvre pour réduire la viscosité du sang et maintenir la pression artérielle.

Au début, un traitement thrombolytique était indiqué afin de dissoudre le caillot sanguin le plus rapidement possible et de rétablir le flux sanguin vers l'artère pulmonaire. À l'avenir, pour prévenir la récurrence de l'embolie pulmonaire est effectué un traitement par l'héparine. En cas d'infarctus-pneumonie, une antibiothérapie est prescrite.

En cas d'embolie pulmonaire massive et d'inefficacité de la thrombolyse, les chirurgiens vasculaires pratiquent une thromboembolectomie chirurgicale (ablation du thrombus). La fragmentation du cathéter de Thromboembolis est utilisée comme alternative à l’embolectomie. Lorsqu’on pratique une embolie pulmonaire récurrente, on place un filtre spécial dans les branches de l’artère pulmonaire, la veine cave inférieure.

Prévision et prévention de l'embolie pulmonaire

Avec la fourniture précoce d'un volume complet de soins aux patients, le pronostic à vie est favorable. Avec des troubles cardiovasculaires et respiratoires marqués sur fond d’embolie pulmonaire étendue, la mortalité dépasse 30%. La moitié des récidives d'embolie pulmonaire est développée chez des patients n'ayant pas reçu d'anticoagulants. Un traitement anticoagulant correctement effectué en temps voulu réduit de moitié le risque d'embolie pulmonaire.

Pour prévenir la thromboembolie, le diagnostic précoce et le traitement de la thrombophlébite, il est nécessaire de recourir à des anticoagulants indirects pour les patients des groupes à risque.

Thromboembolie des branches de l'artère pulmonaire (diagnostic clinique)

Embolie pulmonaire (PE) - occlusion aiguë d'un thrombus ou d'une embole du tronc, d'une ou de plusieurs branches de l'artère pulmonaire.

L'embolie pulmonaire fait partie intégrante du syndrome de thrombose des veines creuses supérieures et inférieures (le plus souvent de la thrombose des veines pelviennes et profondes des membres inférieurs). C'est pourquoi, dans la pratique étrangère, ces deux maladies sont réunies sous le nom commun de «thromboembolie veineuse».

L'embolie pulmonaire survient à une fréquence de 1 cas pour 100 000 habitants par an. Il se classe au troisième rang des causes de décès après la maladie coronarienne et les troubles aigus de la circulation cérébrale.

Causes objectives du retard du diagnostic d'embolie pulmonaire:
• symptômes cliniques d'embolie pulmonaire similaires dans de nombreux cas à des maladies des poumons et du système cardiovasculaire
le tableau clinique est associé à une exacerbation de la maladie sous-jacente (maladie pulmonaire ischémique, insuffisance cardiaque chronique, maladie pulmonaire chronique) ou est l'une des complications du cancer, des blessures, des interventions chirurgicales étendues
• les symptômes d'embolie pulmonaire ne sont pas spécifiques
il y a souvent un écart entre la taille de l'embole (et, par conséquent, le diamètre du vaisseau occlus) et les manifestations cliniques - léger essoufflement avec des tailles importantes de l'embole et de fortes douleurs thoraciques avec de petits thrombi
• des méthodes instrumentales d'examen des patients présentant une embolie pulmonaire avec une spécificité diagnostique élevée sont disponibles dans un cercle étroit d'établissements médicaux
des méthodes de diagnostic spécifiques, telles que l'angiopulmonographie, la scintigraphie, les études de perfusion-ventilation à l'aide d'isotopes, l'imagerie en spirale calculée et par résonance magnétique, utilisées pour diagnostiquer l'embolie pulmonaire et ses causes possibles, sont réalisables dans des centres scientifiques et médicaux individuels

. Dans la vie, le diagnostic d'embolie pulmonaire est établi dans moins de 70% des cas. Dans près de 50% des cas, les épisodes d'embolie pulmonaire restent inaperçus.

. Dans la plupart des cas à l'autopsie, seul un examen approfondi des artères pulmonaires permet de détecter des caillots sanguins ou des signes résiduels d'embolie pulmonaire transférée.

. Les signes cliniques de thrombose veineuse profonde aux membres inférieurs sont souvent absents, en particulier chez les patients alités.

. Chez 30% des patients présentant une embolie pulmonaire lors d'une phlébographie, ils ne révèlent aucune pathologie.

Selon différents auteurs:
• 50% d'embolisation du tronc et des branches principales de l'artère pulmonaire
• dans 20% des cas, une embolisation des artères pulmonaires lobaires et segmentaires
• une embolisation de petites branches survient dans 30% des cas

Les lésions simultanées aux artères des deux poumons représentent 65% de tous les cas d'embolie pulmonaire. Seulement 20% des personnes touchées sont atteintes de droit, 10% seulement des poumons gauches, 4 fois plus souvent que les lobes supérieurs.

Selon les symptômes cliniques, un certain nombre d’auteurs distinguent trois options pour l’embolie pulmonaire:
1. "Pneumonie par infarctus" - correspond à une thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire.
Elle se manifeste par une dyspnée aiguë aggravée par le passage en position verticale du patient, une hémoptysie, une tachycardie, une douleur thoracique périphérique (lésion pulmonaire) résultant d'une implication dans le processus pathologique de la plèvre.
2. "Dyspnée non motivée" - correspond à une embolie pulmonaire récurrente de petites branches.
Épisodes d’essoufflement soudain et rapide, qui, après un certain temps, peuvent se manifester dans une clinique pour cardiopathie pulmonaire chronique. Chez les patients présentant une telle évolution de la maladie, les antécédents de maladies cardio-pulmonaires chroniques sont généralement absents, et le développement d'une maladie cardiaque pulmonaire chronique est une conséquence de l'accumulation d'épisodes antérieurs d'EP.
3. "Cœur pulmonaire aigu" - correspond à la thromboembolie des principales branches de l'artère pulmonaire.
Dyspnée soudaine, choc cardiogénique ou hypotension, douleur à l'angine de poitrine.

. Le tableau clinique de l'embolie pulmonaire est déterminé par le volume de lésion des artères pulmonaires et par l'état cardio-pulmonaire préembolique du patient.

Plaintes des patients (par ordre décroissant de fréquence de présentation):
• essoufflement
• douleur thoracique (pleurale et rétrosternale, angine de poitrine)
• anxiété, peur de la mort
• toux
• hémoptysie
• transpiration
• perte de conscience

. Malheureusement, les signes avec une spécificité élevée ont une sensibilité faible et vice versa.

La dyspnée soudaine est le symptôme le plus courant d'embolie pulmonaire, aggravée lorsque le patient passe en position assise ou debout, lorsque le flux sanguin vers le cœur droit est réduit. En présence d'un blocage du flux sanguin dans les poumons, le remplissage du ventricule gauche est réduit, ce qui contribue à une diminution du volume minute et à une chute de la pression artérielle. En cas d'insuffisance cardiaque, la dyspnée diminue avec l'ortho-positionnement du patient et, en cas de pneumonie ou de pneumopathies chroniques non spécifiques, elle ne change pas avec un changement de la position du patient.
Certains cas d'embolie pulmonaire, qui ne se manifestent que par un essoufflement, sont souvent négligés et le diagnostic correct est établi tardivement. Les patients âgés atteints d'une pathologie cardiopulmonaire sévère peuvent rapidement développer une décompensation, même en cas de thromboembolie des petites branches de l'artère pulmonaire. Les signes d'embolie pulmonaire sont souvent confondus avec une exacerbation de la maladie sous-jacente et le diagnostic correct est posé tardivement.

. RAPPELEZ-VOUS Si vous souffrez d'essoufflement chez vos patients, l'EP doit toujours être exclue du groupe à risque. Un essoufflement soudain et inexpliqué est toujours un symptôme très dérangeant.

Douleur thoracique périphérique dans l'embolie pulmonaire, la plus caractéristique pour la défaite de petites branches de l'artère pulmonaire, en raison de l'inclusion dans le processus inflammatoire des feuilles de la plèvre viscérale.

Une douleur dans l'hypochondre droit indique un élargissement aigu du foie et un étirement de la capsule de Gleason.

L'angine de poitrine de Zagrudinaya est caractéristique d'un embole de grosses branches de l'artère pulmonaire, résultant d'une forte expansion du cœur droit conduisant à une compression des artères coronaires entre le péricarde et le cœur droit étendu. Le plus souvent, la douleur thoracique survient chez les patients atteints de coronaropathie entraînant une embolie pulmonaire.

L’hémoptysie (constatée très rarement) et la pneumonie par infarctus consécutive à une embolie pulmonaire sous forme de bandelettes de sang dans les expectorations diffèrent de l’hémoptysie avec sténose de la valve mitrale - expectorations sanguines.

Une transpiration accrue survient dans 34% des cas, principalement avec une embolie pulmonaire massive, en raison d'une augmentation de l'activité sympathique, accompagnée d'anxiété et de détresse cardiopulmonaire.

. RAPPELEZ-VOUS Les manifestations cliniques, même combinées, ont une valeur limitée pour poser un diagnostic correct. Cependant, une embolie pulmonaire est peu probable en l'absence des trois symptômes suivants: essoufflement, tachypnée (plus de 20 par minute) et douleurs ressemblant à une pleurésie. En l'absence de signes supplémentaires (modifications sur les radiographies thoraciques et de PO2 dans le sang), le diagnostic d'embolie pulmonaire peut en fait être exclu.

Lorsque l'auscultation de la pathologie pulmonaire n'est généralement pas détectée, peut-être une tachypnée. le gonflement des veines jugulaires est associé à une embolie pulmonaire massive. L'hypotension artérielle est caractéristique; en position assise, le patient peut s'évanouir.

. L'aggravation de l'évolution de la maladie cardiopulmonaire sous-jacente peut être la seule manifestation de l'embolie pulmonaire. Dans ce cas, le diagnostic correct est difficile à établir.

Le renforcement du tonus II sur l'artère pulmonaire et l'apparition du rythme galopal systolique dans l'embolie pulmonaire indiquent une augmentation de la pression dans le système artériel pulmonaire et une hyperfonctionnement ventriculaire droit.

La tachypnée avec embolie pulmonaire dépasse le plus souvent 20 mouvements respiratoires en 1 min. et se caractérise par la persistance et la respiration superficielle.

. Le niveau de tachycardie dans l'embolie pulmonaire dépend directement de la taille de la lésion vasculaire, de la gravité des troubles hémodynamiques centraux, de l'hypoxémie respiratoire et circulatoire.

TELA se manifeste généralement avec l'une des trois options cliniques suivantes:
• embolie pulmonaire massive, dans laquelle le thromboembole est localisé dans le tronc principal et / ou les branches principales de l'artère pulmonaire
• embolie pulmonaire submassive - embolisation des branches lobaires et segmentaires de l'artère pulmonaire (le degré de trouble de la perfusion correspond à l'occlusion de l'une des principales artères pulmonaires)
• thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire

Lorsque l’embolie pulmonaire massive et submassive est le plus souvent observée, les symptômes cliniques et les syndromes suivants:
• essoufflement soudain au repos (l'orthopnée n'est pas typique!)
• cendre, cyanose pâle; avec embolie du tronc et des artères pulmonaires principales, cyanose prononcée de la peau, jusqu'à la teinte de fonte
• tachycardie, parfois extrasystole, fibrillation auriculaire
• augmentation de la température corporelle (même en cas de collapsus), principalement en raison du processus inflammatoire dans les poumons et la plèvre; hémoptysie (observée chez 1/3 des patients) en raison d'un infarctus du poumon
• syndrome douloureux dans les variantes suivantes:
1 - ressemblant à un anginal avec localisation de la douleur derrière le sternum,
2 - pleurale pulmonaire - douleur thoracique aiguë aggravée par la respiration et la toux
3 - douleurs abdominales - aiguës dans l'hypochondre droit, associées à une parésie intestinale, un hoquet persistant (provoqué par une inflammation de la plèvre phrénique, un gonflement aigu du foie)
• lors de l'auscultation des poumons, une respiration affaiblie et des râles humides très fins sont entendus dans une zone limitée (généralement au-dessus du lobe inférieur droit), bruit de frottement pleural
• hypotension (ou collapsus) associée à une augmentation de la pression veineuse
• syndrome cardiaque pulmonaire aigu: pulsations pathologiques, accent II et souffle systolique dans le deuxième espace intercostal à gauche du sternum, présystolique ou protodiastolique (plus souvent) "galop" au bord gauche du sternum, gonflement de la veine cervicale, reflux hepato-jugulaire (symptôme Plesch)
• troubles cérébraux dus à une hypoxie du cerveau: somnolence, léthargie, vertiges, perte de conscience à court ou à long terme, agitation motrice ou faiblesse grave, crampes dans les membres, défécation et miction involontaires.
• insuffisance rénale aiguë due à une altération de l'hémodynamique intrarénale (lors d'un collapsus)

Même la reconnaissance opportune d'une embolie pulmonaire massive ne garantit pas toujours l'efficacité de son traitement. Par conséquent, le diagnostic et le traitement de la thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire, souvent (dans 30 à 40% des cas) précédant le développement d'une embolie pulmonaire massive, revêtent une grande importance.

La thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire peut se manifester:
• "pneumonie" répétée d'étiologie incertaine, certaines d'entre elles se manifestant par une pleuropneumonie
• pleurésie sèche rapidement transitoire (2-3 jours), pleurésie exsudative, en particulier avec épanchement hémorragique
• évanouissements répétés démotivés, effondrements, souvent combinés avec une sensation de manque d'air et de tachycardie
• sensation soudaine de constriction dans la poitrine provoquant difficultés respiratoires et élévation ultérieure de la température corporelle
• fièvre "sans cause", non susceptible d'antibiothérapie
• essoufflement paroxystique avec sensation de manque d’air et tachycardie
• l'émergence et / ou la progression d'une insuffisance cardiaque résistante au traitement
• apparition et / ou progression des symptômes du coeur pulmonaire subaigu ou chronique en l'absence d'indications anamnestiques de maladies chroniques de l'appareil broncho-pulmonaire

En termes d'objectivité, il est important non seulement d'isoler les syndromes cliniques susmentionnés, mais également d'identifier les signes de phlébothrombose périphérique. La phlébothrombose des extrémités peut être localisée dans les veines superficielles et profondes. Son diagnostic objectif repose sur une recherche approfondie de l'asymétrie du volume des tissus mous de la jambe, de la cuisse, de la douleur à la palpation des muscles, du compactage local. Il est important d'identifier l'asymétrie de la circonférence de la jambe (1 cm ou plus) et des hanches à 15 cm au-dessus de la rotule (1,5 cm ou plus). Le test de Lowenberg peut être utilisé - l'apparition d'une douleur du muscle gastrocnémien à la pression d'un brassard de tensiomètre compris entre 150 et 160 mm de Hg. Art. (Normalement, la douleur survient à une pression supérieure à 180 mm).

Lors de l'analyse du tableau clinique, le médecin devrait obtenir des réponses aux questions suivantes, ce qui permettra de suspecter une embolie pulmonaire du patient:
• 1? y a-t-il un essoufflement et, dans l'affirmative, comment s'est-il produit (de manière aiguë ou progressive)? dans quelle position - couché ou assis plus facile à respirer
Dans l'embolie pulmonaire, l'essoufflement survient de manière aiguë, l'orthopnée n'est pas caractéristique.
• 2? Y a-t-il une douleur dans la poitrine, sa nature, sa localisation, sa durée, son lien avec la respiration, la toux, la position du corps et d'autres caractéristiques
La douleur peut ressembler à une angine car elle est localisée derrière le sternum et peut augmenter avec la respiration et la toux.
• 3? y avait-il évanouissement démotivé
L'embolie pulmonaire est accompagnée ou manifestée par une syncope dans 13% des cas.
• 4? y a-t-il une hémoptysie
Apparaît avec le développement d'un infarctus pulmonaire 2-3 jours après une embolie pulmonaire.
• 5? y a-t-il gonflement des jambes (attention à leur asymétrie)
Thrombose veineuse profonde des jambes - une source commune d'embolie pulmonaire.
• 6? Y a-t-il eu des chirurgies récentes, des blessures, des maladies cardiaques avec insuffisance cardiaque congestive, des troubles du rythme, des contraceptifs oraux, une grossesse ou un oncologue?

Le médecin doit tenir compte de la présence d'embolie pulmonaire prédisposante (par exemple, une fibrillation auriculaire paroxystique) lorsque le patient présente des troubles cardiorespiratoires aigus.

Pour une évaluation préliminaire de la probabilité d'embolie pulmonaire, vous pouvez utiliser l'approche proposée par Rodger M. et Wells P.S. (2001) ont évalué la valeur diagnostique des signes cliniques:
• Symptômes cliniques de thrombose veineuse profonde aux membres inférieurs (au moins leur gonflement et leur sensibilité lors de la palpation le long des veines profondes) - 3 points
• Lorsque le diagnostic différentiel d'embolie pulmonaire est le plus probable - 3 points
• Tachycardie - 1,5 point
• Immobilisation ou chirurgie des 3 derniers jours - 1,5 point
Thrombose des veines profondes des membres inférieurs ou embolie pulmonaire dans l’histoire - 1,5 point
• hémoptysie - 1 point
• Processus actuellement en cours ou âgés de plus de 6 mois - 1 point

Si le montant ne dépasse pas 2 points, la probabilité d'embolie pulmonaire est faible; avec un score de 2-6 - modéré; avec une somme de plus de 6 points - élevé.

Conclusion: à la suite de l'évaluation des manifestations cliniques, il est possible de conclure qu'il existe une probabilité d'embolie pulmonaire faible, modérée ou élevée chez un patient donné, et pour confirmer ou exclure ce diagnostic dans la plupart des cas, il est nécessaire de réaliser plusieurs tests non invasifs (les tests appliqués individuellement n'ont pas une sensibilité et une spécificité suffisantes ) ou angiopulmonographie.