La féniline inhibe l'activité des composants du complexe prothrombique formé dans le foie. La substance pharmaceutique active du médicament - la phénindione, en plus de l’effet anticoagulant, réduit le contenu en lipides.
Le médicament est disponible sous forme de comprimés, peut être utilisé à la maison pour le traitement et la prévention des maladies causées par la formation de caillots sanguins. Toute la durée du traitement doit faire l’objet d’un suivi des indicateurs de prothrombine.
Le prix moyen d'un médicament d'un fabricant ukrainien est d'environ 200 roubles. Les examens de la feniline indiquent une bonne efficacité du médicament. Les patients remarquent qu'avec une sélection de dose appropriée, il est possible de maintenir des taux de coagulation sanguine optimaux pour une maladie donnée, mais le médicament provoque souvent des saignements de nez et des hématomes sous-cutanés.
Propriétés pharmacologiques
Le processus de coagulation sanguine implique des substances (prothrombine, F VII, IX, X), dont la synthèse est impossible sans les vitamines K. Le médicament est rapidement absorbé, surmonte la barrière entre le sang et le foie et s’accumule dans les tissus.
Le médicament bloque la synthèse de la forme active de la vitamine K, en conséquence, la production de facteurs de coagulation diminue, le temps de prothrombine et de thromboplastine est prolongé.
Le foie contient un apport en vitamine K, de sorte que l'action de la feniline se développe lentement. La diminution des facteurs de coagulation est plus prononcée après 30 heures.
Indications d'utilisation
Le médicament Fenilin est destiné à la prévention et au traitement de:
- Thrombophlébite.
- TELA.
- Thrombose postopératoire.
- AVC embolique.
- Complications thromboemboliques après une crise cardiaque.
Pour une utilisation continue, le médicament est prescrit après les vaisseaux sanguins prothétiques, les valves cardiaques, la pose de stent.
Contre-indications
Le médicament destiné à réduire les caillots sanguins n'est pas pris pendant la menstruation, la grossesse, l'allaitement, l'anémie, après une intervention chirurgicale récente ou lors d'un accouchement.
Le médicament est absolument contre-indiqué dans:
- Anévrisme.
- Hémophilie, dysfonctionnement plaquettaire.
- Diathèse hémorragique.
- Cirrhose du foie.
- Augmentation de la perméabilité vasculaire.
- Dysfonctionnement du foie.
- Inflammation du péricarde.
- Lésions ulcéreuses du tube digestif.
- Tumeurs malignes.
Selon les instructions, la féniline n'est pas prescrite aux patients présentant un taux de prothrombine allant jusqu'à 70%, ceux qui n'ont pas la possibilité de passer des tests ou de surveiller de manière indépendante les indicateurs de la coagulation.
Avec l'âge, la sensibilité à l'effet anticoagulant augmente. Pour réduire le risque de saignement, vous devez particulièrement bien prendre la dose de patients plus âgés.
Effets secondaires
Avec la mauvaise dose, l'utilisation à long terme peut provoquer des saignements du tube digestif, des hémorragies musculaires, des saignements vaginaux. Pour éviter des conséquences graves, le taux de formation de caillots (INR) est régulièrement examiné dans le sang.
Dans de rares cas, le niveau d'enzymes hépatiques augmente, la jaunisse apparaît.
Les organes du tube digestif à la pilule réagissent souvent avec des nausées, des diarrhées, des vomissements. Très rarement, la prise du médicament perturbe l'hématopoïèse de la moelle osseuse. Le nombre de granulocytes, les leucocytes diminue.
Les effets indésirables les plus fréquents du traitement par Finilin sont:
- Réactions allergiques cutanées.
- Mal de tête
- Saignements simples de la bouche, du nez.
- Une petite quantité de sang dans l'urine.
C'est important! De fortes doses d'alcool associées à Finilin surchargent le foie et peuvent provoquer une cirrhose et une hépatite toxique.
Interaction médicamenteuse
L'effet de la féniline est réduit: barbituriques, meprotan, médicaments qui augmentent le taux de formation d'urine et neutralisent l'acide chlorhydrique, les vitamines C et K, les contraceptifs oraux, le ginseng et le millepertuis.
L'utilisation du médicament avec les AINS, l'aspirine, les antibiotiques pénicillines, augmente le risque de saignement. L'action de la féniline est renforcée par: thrombolytiques, analgésiques narcotiques, antibiotiques, hormones stéroïdiennes, oméprazole, métronidazole, antidépresseurs tricycliques, dagil, sauge, ginkgo biloba.
Le patient doit dire au médecin quels médicaments il prend afin de choisir la dose de feniline, et consulter également lors du choix de complexes de vitamines, d'herbes médicinales.
Méthode d'utilisation
La quantité quotidienne de médicaments pour chaque patient est sélectionnée individuellement, en tenant compte des indicateurs de l'INR.
Commencer le traitement avec une petite dose de 0,12-0,18 g, divisée en 3-4 doses. Le deuxième jour, la quantité de médicament est réduite à 0,09-0,15 g, puis prise à 0,03-0,06 g en deux doses. La dose quotidienne ne doit pas dépasser 0,2 gramme. La posologie peut varier du niveau de prothrombine. Le PTI est maintenu à 40-60%. Un indicateur inférieur à 40% est considéré comme dangereux et le médicament est annulé.
Pour prévenir les complications thromboemboliques, prenez 0,03 g par jour. Comme indiqué dans le mode d’emploi, il est recommandé de prendre de la thrombose aiguë avec de l’héparine. Le traitement anticoagulant est réalisé avec une étude obligatoire du taux de formation de caillots. Dans la décision d'annuler le médicament, la dose est réduite progressivement. Le médicament doit être annulé quelques jours avant la chirurgie.
Ne changez pas la dose vous-même. Le surdosage se manifeste par une hémorragie et des saignements. Le temps de prothrombine est normalisé par l'administration de vitamine K. En cas d'hémorragie massive, le plasma est utilisé.
Caractéristiques de l'application
Pendant le traitement anticoagulant, il est nécessaire d’éviter les injections intramusculaires, de limiter les occupations aux sports traumatiques.
Vous devriez contacter votre médecin si vous ressentez les symptômes suivants:
- Saignements
- Excréments de couleur noire.
- Sang dans l'urine.
- Menstruations abondantes.
- Taches sur le péritoine, hanches.
- Hématomes se produisant sans cause.
L'effet de la fenilina affecte certains aliments. Excluez-les complètement de l'alimentation, pas nécessaire, seulement pour réduire la consommation.
On trouve beaucoup de vitamine K dans les légumes verts: épinards, cresson, pois verts, chou, brocoli. Il faut limiter:
- Thé vert et noir
- Huile de soja et d'olive.
- Veau, agneau
- Foie de boeuf
- Fraises, canneberges.
- Persil, vert et oignons.
Les analogues
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Sincumar a les mêmes contre-indications, forme de libération et effets secondaires. Lors de l'utilisation, il est nécessaire de respecter les précautions. Le médicament coûte 2,5 fois plus cher que le Fenilin.
De manière similaire, la warfarine est moins toxique, mais une surveillance de la coagulation et un ajustement de la posologie sont également nécessaires. Le médicament est produit au Danemark, en Russie, dans les États baltes, son coût diffère. De nombreux patients préfèrent les comprimés danois. Le prix de Warfarin Nycomed 2.5 numéro 100 environ 180 roubles.
Xarelto est un mécanisme d'action différent, inhibe l'enzyme qui active la prothrombine. Xarelto provoque également des effets indésirables, mais a moins de contre-indications, est compatible avec presque tous les médicaments couramment utilisés. Lors de l'application, il n'est pas nécessaire de surveiller les indicateurs de coagulabilité. Le seul inconvénient est le prix élevé. Cent pilules coûtent environ 9 000 roubles.
Il n'est pas recommandé de changer le médicament sans consultation préalable. Si vous devez remplacer Fenilina, le médecin choisit des analogues et un dosage. Xarelto n'est pas disponible pour la plupart des patients en raison de son coût.
Quel est le meilleur Fenilin ou Warfarin? Les deux médicaments agissent de la même manière, la thérapie est réalisée avec le contrôle obligatoire de la coagulation.
Le problème du choix d'un anticoagulant pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire
E.L. Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Université de médecine de l'État de Saratov, Université de médecine de l'État de Saratov V.I. Razumovsky Ministère de la Santé de Russie
La revue présente des données de la littérature sur le problème des complications thromboemboliques dans la fibrillation auriculaire non valvulaire, sur les caractéristiques du traitement anticoagulant dans cette pathologie et sur les difficultés rencontrées lors du choix d’un médicament pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux.
Fibrillation auriculaire: pertinence
La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie la plus courante en pratique clinique, représentant environ un tiers des hospitalisations pour arythmie cardiaque [1,2]. Sa fréquence d'occurrence dans la population générale est de 1-2%; et ce chiffre devrait augmenter dans les 50 prochaines années [3,4].
Complications thromboemboliques de la fibrillation auriculaire
La FA est associée à un risque accru de décès, d'AVC et d'autres complications thromboemboliques (TEC), à une détérioration de la qualité de vie, à une tolérance réduite à l'exercice et à un dysfonctionnement du ventricule gauche (VG). La mortalité chez les patients atteints de FA est doublée, indépendamment des autres facteurs prédictifs de décès connus [1,5,6,7].
Le risque de développer un AVC ischémique chez les patients atteints de FA est de 15% par an et le risque augmente même avec une FA asymptomatique. [1,5,8,9]. Le pourcentage d'accidents vasculaires cérébraux associés à l'arythmie dans la cohorte totale cause de 7 à 37% des accidents vasculaires cérébraux, et il augmente considérablement avec l'âge. On sait qu'un patient sur quatre souffrant de fibrillation auriculaire révèle des signes d'accident vasculaire cérébral aigu après l'IRM. En conséquence, il existe une relation "inverse" entre ces maladies. Ainsi, l'incidence de la fibrillation auriculaire chez les patients ayant subi un AVC cryptogénique est de 8 à 12%. À cet égard, une surveillance quotidienne de l'ECG est recommandée pour tous les patients victimes d'un AVC.
Dans la plupart des cas, la thrombose de l'oreillette gauche et plus souvent de l'oreille est la cause de complications thromboemboliques de la FA sans endommager l'appareil cardiaque du coeur.
Stratification du risque de complications thromboemboliques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire
La stratification du risque des études de faisabilité peut certainement aider à alléger le fardeau de la FA associé à la thromboembolie [13]. L'identification des facteurs cliniques associés au risque d'accident vasculaire cérébral a conduit à la mise au point de différentes échelles d'évaluation de la probabilité de son développement. La plus simple et la mieux adaptée à la vie réelle est l’échelle CHADS2 [13], basée sur la notation des facteurs de risque chez les patients atteints de FA non valvulaire. Il est recommandé d'utiliser cette échelle pour l'évaluation initiale du risque d'accident vasculaire cérébral chez un patient atteint de FA non valvulaire [5].
En 2010, l'échelle CHADS2 a été modifiée et un certain nombre de nouveaux facteurs de risque d'AVC y ont été ajoutés. Une nouvelle échelle d'évaluation du risque d'accident vasculaire cérébral est appelée CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VAS est une abréviation anglaise des facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral: accident vasculaire cérébral / AIT / antécédents de thromboembolie systémique, d'insuffisance cardiaque, d'hypertension, d'âge ≥ 75 ans, de diabète sucré, d'accident vasculaire cérébral, de maladie vasculaire, d'âge compris entre 65 et 74 ans. Selon cette échelle, 2 points sont évalués: AVC / AIT et âge ≥ 75 ans. Les autres facteurs de risque sont l'âge de 65 à 74 ans, l'hypertension artérielle, le diabète sucré, l'insuffisance cardiaque, la présence d'une maladie vasculaire (infarctus du myocarde, plaques athérosclérotiques dans l'aorte, maladie de l'artère périphérique, y compris la revascularisation, l'amputation ou les signes angiographiques de sténose artérielle), femme. - estimé à un point chacun.
L'échelle CHA2DS2VASc est recommandée aux fins d'une recherche approfondie des facteurs de risque chez les patients présentant une valeur d'indice CHADS2 allant de 0 à 1 point [1.5].
Prévention des complications thromboemboliques
Les grandes orientations de la prévention des accidents vasculaires cérébraux
De nombreuses études cliniques (AFASAK, SPAF I, CAFA, EAFT, BAATAF et autres) ont confirmé de manière convaincante l'efficacité du traitement antithrombotique chez les patients atteints de FA [15-19].
Parmi les médicaments antithrombotiques, les antiplaquettaires et les anticoagulants ont été utilisés pour prévenir les études de faisabilité au cours des années d'observation. Parmi les agents antiplaquettaires, l'utilisation de l'acide acétylsalicylique à différentes doses de 50 à 1300 mg / jour en monothérapie a été la plus étudiée [20].
Dans 8 essais randomisés portant sur un total de 4876 patients, l'effet prophylactique du traitement antiplaquettaire, principalement de l'AAS, comparé au placebo, a été évalué pour la prévention de la thromboembolie chez les patients atteints de FA [21]. Le résultat le plus favorable a été enregistré dans l’étude SPAF-I, selon laquelle le risque d’accident vasculaire cérébral lors du traitement de l’AAS à la dose de 325 mg / jour a diminué de 42% par rapport au placebo [21]. Le degré de réduction du risque dans les différents groupes cliniques était très différent (94% chez les patients éligibles au traitement par warfarine et seulement 9% chez les patients pour lesquels le traitement par warfarine était inacceptable). En outre, l'AAS était moins efficace chez les personnes de plus de 75 ans et n'a pas empêché les AVC graves ou récurrents [5].
Parmi les anticoagulants indirects pour la prévention de la faisabilité, on a utilisé des monocoumarines (warfarine, syncumar), des dicoumarines (dicoumarine, néodicoumarine), des indandions (feniline), en pratique clinique, de la warfarine et de la feniline. Les préparations du groupe des dicoumarines et des cyclocumarines ne sont pratiquement pas utilisées.
Au cours des 10-15 dernières années, enregistré beaucoup de nouveaux médicaments antithrombotiques: les antiagrégants plaquettaires (clopidogrel, prasugrel, ticagrélor, les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb / IIIa), des inhibiteurs du facteur Xa (fondaparinux, idraparinux, rivaroxaban, apixaban), les inhibiteurs directs de la thrombine (sélective) (bivalirudine, dabigatran, argatroban). Un certain nombre de molécules sont au stade des études cliniques (otamixaban, drotrecodine alpha, tifacodine, endoxaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054021).
L'utilisation active d'anticoagulants indirects pour la prévention des études de faisabilité chez les patients atteints de FA crée naturellement un autre problème: les complications hémorragiques! Lors de la prescription, le principe de sécurité du traitement du patient doit être scrupuleusement respecté: un contrôle clinique strict et, dans certains cas, de laboratoire est nécessaire.
Avant de commencer un traitement anticoagulant, il est également nécessaire d’évaluer le risque de saignement. Les experts européens suggèrent d'utiliser l'indice HAS-BLED [5], qui inclut une évaluation des indicateurs suivants - hypertension, troubles de la structure du foie et des reins, accident vasculaire cérébral, antécédents de saignement, RI labile, âge supérieur à 65 ans, prise de certains médicaments et alcool. Une valeur d'indice ≥ 3 indique un risque élevé de saignement et nécessite une attention particulière lors de la prescription d'un médicament antithrombotique.
Une autre question importante concerne le moment du début du traitement anticoagulant des accidents vasculaires cérébraux afin de prévenir la récurrence des accidents ischémiques. Les caractéristiques individuelles des patients, telles que les indications d'anticoagulation, le volume d'ACV ischémique, l'âge, le traitement de reperfusion, les caractéristiques d'anticoagulant, peuvent influer sur la décision de commencer un traitement anticoagulant [22]. Sur cette base, il est sous-entendu que ce type de traitement peut être instauré même dans les premiers jours suivant un accident vasculaire cérébral.
L'intérêt pour de nouveaux médicaments affectant le système d'hémostase augmente, et la dynamique de l'enregistrement de nouvelles indications dicte un examen régulier des recommandations concernant divers aspects du traitement antithrombotique.
Dans les sections suivantes de ce travail, le lecteur se voit proposer une analyse plus détaillée de l’efficacité et de la sécurité des médicaments essentiels utilisés auparavant et parus relativement récemment dans le but de prévenir les accidents vasculaires cérébraux liés à la fibrillation auriculaire non valvulaire.
La warfarine est un anticoagulant oral à action indirecte qui inhibe la synthèse dépendante de la vitamine K de formes biologiquement actives des facteurs de coagulation dépendant du calcium II, VII, IX et X, ainsi que des protéines C, S et Z présentes dans le foie. Aux doses thérapeutiques, la warfarine réduit de 30 à 50% le taux de synthèse des facteurs de coagulation et réduit leur activité biologique. Le médicament est pris une fois après un repas, de préférence au même moment (17 à 19 heures). La dose de warfarine est sélectionnée sous le contrôle de l'INR. Les limites optimales de l'INR à atteindre lors du traitement par anticoagulants indirects avec AF non valvulaire sont comprises entre 2,0 et 3,0.
Parmi les traitements antithrombotiques pour la prévention de l'étude de faisabilité, la warfarine est le médicament le plus couramment prescrit. Le nombre de ses nominations au cours des 6 dernières années a augmenté de 45%. Ce leadership incontestable de la warfarine est associé à sa grande efficacité démontrée chez les patients atteints de FA et à un risque élevé d'accident vasculaire cérébral [23].
L'avantage de la warfarine par rapport à l'AAS est sans aucun doute une réduction plus importante sous son influence du risque d'accident vasculaire cérébral et de la mortalité totale chez les patients atteints de FA - respectivement de 62 et 26% [15,18,24].
Les résultats positifs des études sur l’utilisation de la warfarine ont conduit à l’étude de l’efficacité de l’association thérapie warfarine / AAS dans la prévention des complications thromboemboliques chez les patients atteints de FA à haut et à faible risque (SPAF III, AFASAK II). Les résultats de ces études suggèrent que la warfarine et l'AAS réduisent le risque d'accident vasculaire cérébral de 36%, mais que le risque d'hémorragie extracrânienne augmente considérablement [25,26].
La tentative de désigner l'association ASK / clopidogrel comme une alternative à la warfarine n'a pas été couronnée de succès et l'étude ACTIVE-W a été arrêtée de bonne heure en raison du net avantage de la warfarine [27]. Ces avantages ont été obtenus en termes d'accident vasculaire cérébral, d'embolie et de décès cardiovasculaire. Fait intéressant, il n'y avait pas de différence significative dans la fréquence des complications hémorragiques. Cependant, lorsqu'il est impossible de prescrire des antagonistes de la vitamine K à un patient à faible risque de saignement, la European Society of Cardiology a recommandé en novembre 2010 le traitement par un double traitement antiplaquettaire (acide acétylsalicylique et clopidogrel) comme alternative à la warfarine pour la FA [28].
La nécessité de maintenir une hypocoagulation optimale pendant toute la période d'utilisation de la warfarine détermine l'extrême importance du contrôle en laboratoire! L'incapacité à assurer un contrôle en laboratoire devient un obstacle insurmontable à l'utilisation d'anticoagulants.
Toutes les tentatives pour faciliter, améliorer la qualité et l'efficacité du contrôle du traitement anticoagulant sont maintenant réduites à un multiple de la détermination du niveau de l'INR, ce qui lie le patient, en règle générale, à un laboratoire spécifique, malgré les normes existantes dans la définition de l'INR et l'utilisation de l'indice de sensibilité international.
Un autre représentant des «anciens» anticoagulants oraux, la feniline, appartient au groupe des indandions. La structure diffère des médicaments du groupe 4-hydroxycoumarine (monocoumarines), mais le mécanisme d'action leur est proche; provoque une hypoprothrombinémie associée à une altération du processus de formation de la prothrombine dans le foie, provoque également une diminution de la formation des facteurs VII, IX, X. La féniline nécessite également de multiples applications (2 à 3 fois), a un effet instable et est extrêmement toxique (oppression hématopoïétique, hépatotoxicité). Les indandions ont également un effet secondaire particulier: elles peignent les paumes en orange et l’urine en rose. Les médicaments de ce groupe sont presque hors d'usage dans le monde en raison de leur instabilité et de leur toxicité. L'utilisation de ce dernier groupe n'est recommandée que s'il est impossible d'utiliser des monocoumarines, qui sont sans aucun doute un moyen de première ligne! L'effet anticoagulant optimal, un usage unique déterminent les avantages de la warfarine par rapport à la phényline.
En Russie, la féniline a longtemps été utilisée en raison de l’absence de choix et la warfarine n’est utilisée que depuis 2001. Au fil des ans, la warfarine dans notre pays s'est rapidement généralisée et a presque évincé le fenilin de la pratique.
Drogues - une alternative à la warfarine. Avantages et inconvénients
Jusqu'à récemment, les seuls anticoagulants oraux ayant une efficacité clinique prouvée dans le traitement de la FA non valvulaire étaient les antagonistes de la vitamine K, la warfarine. Cependant, les médicaments de ce groupe présentent de nombreuses caractéristiques qui entravent grandement leur bon usage dans la pratique. Ainsi, la dépendance de l'effet dans de nombreuses circonstances (sexe, âge, race, régime alimentaire, traitement concomitant, présence de certaines maladies ainsi que de certaines caractéristiques génétiques) impose de choisir une dose individuelle à l'aide du RIN. Comme mentionné précédemment, la sécurité d'emploi de la warfarine nécessite une surveillance régulière et, si nécessaire, un ajustement de la posologie, ce qui est difficile pour certains patients. De plus, il est connu que rater un patient dans une "fenêtre" thérapeutique est encore plus dangereux par son effet que l'absence totale de traitement anticoagulant.
Le nombre de patients présentant un RIN mal contrôlé en Russie est nettement plus élevé qu'en Europe occidentale et aux États-Unis et dépasse souvent 50% des patients sous warfarine. Ce dernier souligne une nouvelle fois l’importance de la possibilité d’un traitement alternatif.
La recherche de nouveaux anticoagulants oraux efficaces, sûrs et faciles à utiliser a principalement porté sur les inhibiteurs directs de la thrombine et les inhibiteurs du facteur Xa.
Le premier médicament était le ximélagatran, un inhibiteur direct de la thrombine (facteur IIa). Les études menées sur SPORTIF III et SPORTIF V ont permis de déterminer une dose fixe de ximélagatran ainsi que son efficacité et son innocuité, comparables à celles de la warfarine [29,30]. Les patients ont été randomisés pour recevoir du ximélagatran par voie orale à une dose de 36 mg 2 fois par jour ou de la warfarine sous le contrôle du taux d'INR. La commodité de l’accueil et l’absence de contrôle en laboratoire méritaient l’attention de la communauté médicale, malgré le manque d’avantages évidents par rapport à la warfarine. Cependant, assez rapidement après la mise sur le marché du ximélagatran sur le marché pharmaceutique, le médicament a été retiré du marché en raison de son hépatotoxicité.
Inhibiteurs directs de la thrombine - Dabigatran Etexilate
Le dabigatran etexilate est un médicament du groupe des inhibiteurs directs de la thrombine, un promédicament qui est rapidement transformé par la sérum estérase en dabigatran, un puissant inhibiteur direct de la thrombine. Le dabigastran a un effet à action rapide et un effet pharmacocinétique simple. Par conséquent, un résultat prévisible et stable.
Il est très important que le dabigatran ait de faibles interactions médicamenteuses et alimentaires. L'un des principaux avantages de ce médicament par rapport à la warfarine est qu'il ne nécessite pas de surveillance de laboratoire systématique du système hémostatique. Il existe deux modes d’administration du médicament - 110 ou 150 mg 2 fois par jour.
L’efficacité et la tolérance du dabigatran versus warfarine ont été étudiées dans l’étude RE-LY. Le critère d'inclusion dans l'étude était la présence d'une FA non valvulaire associée à au moins un facteur de risque supplémentaire. Un antécédent d’accident vasculaire cérébral était chez 12,5% des patients, le TIA - à 9,2%; 1,7% des participants ont souffert des deux conditions. Ce sous-groupe différait de la population générale de l'étude par un score plus élevé sur l'échelle CHADS2 (1, 2 et ≥3 points étaient respectivement de 0, 10 et 90% des patients contre 41, 41 et 18% dans la population générale).
La dose de dabigatran la plus efficace est de 150 mg deux fois par jour. À cette dose dans l’étude RE-LY, le médicament a considérablement réduit le risque d’accident vasculaire cérébral par rapport à la warfarine et n’a pas différé de celui-ci en ce qui concerne le risque de saignement important. Dans cette dose, le médicament devrait être prescrit à la plupart des patients atteints de FA. Il est possible de choisir une dose de 110 mg deux fois par jour, moins efficace mais plus sûre, chez les patients présentant un risque potentiellement élevé d'hémorragie majeure, par exemple les 75 ans ou plus, une diminution modérée de la fonction rénale (clairance de la créatinine 30-50 ml / min), indice HAS BLED≥3, utilisation simultanée d'inhibiteurs de la glycoprotéine P, antécédents d'hémorragie gastro-intestinale.
L'étude RE-LY n'incluait pas de patients atteints de cardiopathie valvulaire, ce qui ne permet pas de juger de l'efficacité et de la sécurité du dabigatran chez ces patients. Chez les patients atteints de cardiopathie valvulaire non opérée et de FA, le niveau d'anticoagulation recommandé pour le traitement par la warfarine (INR 2,0–3,0) correspond à celui des patients atteints de FA non valvulaire. Dans de tels cas, le dabigatran pourrait probablement constituer une alternative à la warfarine. Cependant, les patients porteurs de valvules cardiaques prothétiques nécessitent une anticoagulation plus intensive. Par conséquent, jusqu'à la fin des études comparatives, la warfarine devrait être privilégiée. En outre, la FA valvulaire est considérée comme une contre-indication à la prise de dabigatran.
Dans les travaux de Ken Uchino, il a été noté que l’utilisation de dabigatran était associée à une tendance à l’augmentation du risque d’infarctus du myocarde, contrairement à la warfarine, qui contribue à sa prévention; toutefois, ces différences n'étaient pas statistiquement significatives. [31]
Dans les travaux de Gage B.F, une analyse de l’étude RE-LY a été réalisée pour déterminer la nécessité de transférer les patients de la warfarine au dabigatran. Il a été conclu que, compte tenu de la double consommation journalière et du risque plus élevé d'effets secondaires non hémorragiques du dabigatran, le transfert de patients recevant déjà la warfarine avec un bon contrôle de l'INR au dabigatran pourrait dans certains cas s'avérer peu pratique. Lors de la sélection des patients atteints de FA et d'au moins 1 facteur de risque d'accident vasculaire cérébral supplémentaire pouvant bénéficier du traitement par dabigatran au lieu de la warfarine, il convient de prendre en compte les caractéristiques individuelles du patient, notamment sa capacité à adhérer au régime à 2 p / jour, la disponibilité d'un programme d'anticoagulation assurant un suivi systématique des INR, préférences du patient, coût du traitement et autres facteurs [32]. Si l'INR du patient est difficilement surveillé, alors, à mesure que la labilité augmente, la valeur du dabigatran et sa contribution à la prévention de la mortalité et des accidents cérébrovasculaires augmentent. Sur la base de cette étude, en 2010-2011, le dabigatran a adhéré aux recommandations de l'American College of Cardiology, de l'American Heart Association et de la Heart Rhythm Society pour la gestion des patients ayant subi un AVC ou une FA comme alternative à la warfarine [33].
Il convient de noter que la dernière étude post-marketing analysant les données de plus de 20 000 patients atteints de FA ayant pris du dabigatran a montré un risque de saignement plus faible chez cette catégorie de patients que chez ceux prenant de la warfarine [34].
Une alternative aux antagonistes de la vitamine K est actuellement un nouvel anticoagulant oral, un inhibiteur du facteur Xa apixaban, dont il a été prouvé qu'il empêchait la thrombose et l'embolie veineuses [35,36].
Apixaban est un puissant inhibiteur direct du facteur Xa, bloquant de manière réversible et sélective le centre actif de l’enzyme. Apixaban modifie les valeurs des indicateurs du système de coagulation du sang: il prolonge le temps prothrombine (PT), le rapport normalisé international (MHO) et le temps de thromboplastine partielle activée (APTT). Les changements dans ces indicateurs lors de l'utilisation du médicament sont mineurs et individuels. Par conséquent, leur utilisation pour évaluer l'activité pharmacodynamique de l'apixaban n'est pas recommandée.
Pour des raisons de sécurité, l'apixaban peut être considéré comme comparable à l'aspirine. La grande étude randomisée multicentrique AVERROES a comparé l'efficacité et l'innocuité de l'apixaban et de l'aspirine dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de FA considérés comme inappropriés pour le traitement par antagonistes de la vitamine K. L'efficacité thérapeutique de l'apixaban a été retrouvée dans tous les sous-groupes importants de participants. En particulier, parmi les 764 patients présentant un risque élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC ou AIT), l’apixaban a plus que triplé l’incidence des effets principaux (accidents vasculaires cérébraux et embolie systémique): 2,5% par an contre 8,3% par an avec un traitement à l’aspirine (p 0)., 05). Le rivaroxaban n'a eu aucun effet sur la mortalité. Le risque d'accident vasculaire cérébral hémorragique dans la structure des saignements abondants a diminué de 35% par rapport à la warfarine. La différence d'efficacité entre le rivaroxaban et la warfarine ne concerne que le groupe de patients qui n'ont pas enfreint le protocole et qui n'ont pas refusé de prendre des médicaments. Cette méthode d'analyse statistique «selon le protocole» implique une sélection artificielle des patients randomisés arrivés à la fin de l'étude et n'est pas une méthode standard généralement acceptée, contrairement à une analyse statistique plus stricte de tous les patients inclus dans l'étude (ITT, intention de traiter). L'analyse statistique standard pour tous les patients randomisés (ITT) de l'étude ROCKET AF n'a pas montré de supériorité du rivaroxaban sur la warfarine. Par conséquent, la conclusion principale de l’étude ROCKET AF est l’efficacité et la sécurité comparables du rivaroxaban et de la warfarine. Les experts ont critiqué le faible temps passé dans la plage thérapeutique (VTD) des patients prenant de la warfarine dans l'étude ROCKET AF, qui était de 57,8% (en d'autres termes, le traitement par la warfarine était mal surveillé). De toute évidence, cela était dû à une conception à double insu et contrôlée par placebo. À cet égard, la question se pose: quels seraient les résultats avec une bonne observation du traitement standard dans l'étude ROCKET AF? Une autre question se pose: un bon contrôle du traitement standard est-il réalisable chez la grande majorité des patients?
Ainsi, il convient de noter que le rivaroxaban n’a pas été supérieur à la warfarine dans sa capacité à prévenir les complications thrombotiques, mais qu’il n’était comparable qu’à cet égard.
En ce qui concerne la sécurité de la prise de ksabanov, ces médicaments présentaient généralement des taux comparables d'hémorragies graves et d'hémorragies mineures cliniquement significatives, ainsi qu'une hémorragie intracrânienne significativement plus basse que la warfarine. Il est également impossible de ne pas souligner que, dans la pratique actuelle, une proportion plus faible de patients recevant fermement de la warfarine possède la valeur optimale de l'INR. Ce dernier suggère une plus grande "praticité" de l'apixaban et du rivaroxaban que la warfarine.
La prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire nécessite une attention particulière en ce qui concerne le choix d’un traitement anticoagulant adéquat. Tout d'abord, vous avez besoin d'un choix éclairé du médicament. Pour un patient atteint de FA valvulaire, la situation est tranchée sans équivoque en faveur de la warfarine. La FA non-valvulaire est maintenant aussi très souvent nécessaire pour prescrire ce médicament.
Commodité d'un usage unique, prévisibilité élevée de l'action thérapeutique, une combinaison adéquate d'efficacité et de sécurité associée à la warfarine avec le besoin rigide d'une discipline stricte du patient et d'une surveillance attentive du RIN avec l'atteinte du niveau cible de l'indicateur, de l'autre. Il convient de rappeler que, chez les patients cardiaques atteints de FA, il est évidemment conseillé de procéder à un examen clinique plus approfondi afin de prédire la dose thérapeutique individuelle de warfarine et la durée de sa sélection, ainsi que la possibilité de transférer les patients vers d'autres schémas thérapeutiques modernes offrant des alternatives à la warfarine.
Les nouveaux anticoagulants oraux, comme le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban, se caractérisent par un début d’action rapide et une pharmacocinétique assez prévisible, grâce à quoi ils peuvent être administrés à une dose fixe et ne nécessitent pas de contrôle de routine de la coagulation.
Il convient de noter qu’une comparaison directe des nouveaux anticoagulants oraux n’a pas encore été réalisée. [39] En raison de la comparaison indirecte de la sécurité des nouveaux anticoagulants entre eux, le fait qu’au cours du traitement avec l’apixaban, le nombre de saignements majeurs a été moindre que dans le dabigatran et le rivaroxaban, attire l’attention. Le nombre d'hémorragies gastro-intestinales et extracrâniennes était également significativement inférieur sous apixabane par rapport à la dose maximale de dabigatran et à un autre représentant des inhibiteurs du facteur Xa. En l'absence d'études comparatives directes, une approche similaire de la comparaison permet au moins de présenter un impact relativement comparable des nouveaux anticoagulants oraux sur les critères d'efficacité et, parfois plus, d'innocuité. La comparaison de l'efficacité des anticoagulants oraux oraux chez les patients présentant 3 points ou plus sur l'échelle CHADS2 a révélé une efficacité significativement supérieure de l'apixaban et du dabigatran (150 mg / jour), par rapport au rivaroxaban et d'une dose plus faible de dabigatran (110 mg / jour). En termes de sécurité, le chef était apixaban. Avec une efficacité comparable à celle des nouveaux anticoagulants oraux, l'apixaban a toutes les chances d'être considéré à l'avenir comme le plus sûr (en termes de fréquence des complications hémorragiques) des médicaments actuellement enregistrés de ce groupe. Fait intéressant, dans l’étude ARISTOTLE, l’efficacité et la sécurité de l’apixaban ne dépendaient pas de l’âge des patients ni du degré de réduction de la fonction rénale (taux de filtration glomérulaire), qui est également son caractéristique clinique extrêmement importante.
L’absence d’antidotes efficaces et de tests standardisés qui mesurent avec précision la concentration plasmatique du médicament et l’effet anticoagulant est un inconvénient des nouveaux anticoagulants. Dans le même temps, les soins de santé pratiques ne disposent pas d'un antidote à la warfarine à action rapide. En cas de surdosage en xabanas, le plasma frais congelé peut être utilisé comme "antidote" non spécifique, moins efficace en cas de surdosage avec le dabigatran. [38]
La situation actuelle et les facteurs économiques (coût relativement élevé des xabans et des hathranes) sont susceptibles de prédisposer au fait que la warfarine sera largement utilisée dans les années à venir, remplacée progressivement par de nouveaux anticoagulants.
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Source: Conseil médical, n ° 12, 2014