Thromboembolie de l'artère pulmonaire

Embolie pulmonaire (PE) - l'occlusion de l'artère pulmonaire ou de ses branches par des masses thrombotiques, conduisant à des troubles de l'hémodynamique pulmonaire et systémique mettant en jeu le pronostic vital. Les signes classiques d'embolie pulmonaire sont les suivants: douleur thoracique, asphyxie, cyanose du visage et du cou, collapsus, tachycardie. Pour confirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire et le diagnostic différentiel avec d'autres symptômes similaires, un ECG, une radiographie pulmonaire, un échogOG, une scintigraphie pulmonaire et une angiopulmonographie sont effectués. Le traitement de l'embolie pulmonaire implique un traitement thrombolytique et par perfusion, une inhalation d'oxygène; avec l'inefficacité - thromboembolectomie de l'artère pulmonaire.

Thromboembolie de l'artère pulmonaire

Embolie pulmonaire (PE) - un blocage soudain des branches ou du tronc de l'artère pulmonaire par un caillot de sang (embole) formé dans le ventricule droit ou l'oreillette cardiaque, la ligne veineuse de la grande circulation et amené avec un courant sanguin. En conséquence, l’embolie pulmonaire empêche l’arrivée de sang dans les tissus pulmonaires. Le développement de l'embolie pulmonaire se produit souvent rapidement et peut entraîner la mort du patient.

L'embolie pulmonaire tue 0,1% de la population mondiale. Environ 90% des patients décédés d'une embolie pulmonaire n'avaient pas eu un diagnostic correct à l'époque et le traitement nécessaire n'a pas été effectué. Parmi les causes de décès de la population dues à des maladies cardiovasculaires, la PEH occupe la troisième place après l’IHD et les AVC. L'embolie pulmonaire peut entraîner la mort en pathologie non cardiologique, à la suite d'opérations, de blessures ou d'un accouchement. Avec un traitement optimal en temps voulu de l'embolie pulmonaire, le taux de réduction de la mortalité est élevé, allant de 2 à 8%.

Les causes de l'embolie pulmonaire

Les causes les plus courantes d'embolie pulmonaire sont:

• thrombose veineuse profonde de la jambe (70 à 90% des cas), souvent accompagnée de thrombophlébite. La thrombose peut se produire à la fois dans les veines profondes et superficielles de la jambe
• thrombose de la veine cave inférieure et de ses affluents
• maladies cardiovasculaires prédisposant à l'apparition de caillots sanguins et d'embolies pulmonaires (maladie coronarienne, rhumatisme actif avec sténose mitrale et fibrillation auriculaire, hypertension, endocardite infectieuse, cardiomyopathie et myocardite non rhumatismale)
• processus généralisé septique
• maladies oncologiques (le plus souvent cancer du pancréas, de l'estomac et du poumon)
• thrombophilie (thrombose intravasculaire accrue en violation du système de régulation de l'hémostase)
• syndrome des antiphospholipides - formation d'anticorps dirigés contre les phospholipides plaquettaires, les cellules endothéliales et le tissu nerveux (réactions auto-immunes); se manifeste par une tendance accrue à la thrombose de divers sites.

Les facteurs de risque de thrombose veineuse et d'embolie pulmonaire sont:

• état d'immobilité prolongé (repos au lit, voyages aériens fréquents et prolongés, voyages, parésie des extrémités), insuffisance cardiovasculaire et respiratoire chronique, accompagnée d'un ralentissement du flux sanguin et d'une congestion veineuse.
• prendre un grand nombre de diurétiques (une perte massive d'eau entraîne une déshydratation, une augmentation de l'hématocrite et une viscosité du sang);
• tumeurs malignes - certains types d'hémoblastose, la polycythémie vraie (une forte teneur en globules rouges et en plaquettes conduit à leur hyperagrégation et à la formation de caillots sanguins);
• L’utilisation à long terme de certains médicaments (contraceptifs oraux, traitement hormonal substitutif) augmente la coagulation du sang;
• maladie variqueuse (avec les varices des membres inférieurs, des conditions sont créées pour la stagnation du sang veineux et la formation de caillots sanguins);
• troubles métaboliques, hémostase (hyperlipidémie, obésité, diabète, thrombophilie);
• interventions chirurgicales et procédures invasives intravasculaires (par exemple, un cathéter central dans une grosse veine);
• hypertension artérielle, insuffisance cardiaque congestive, accidents vasculaires cérébraux, crises cardiaques;
• lésions de la moelle épinière, fractures des gros os;
• chimiothérapie;
• grossesse, accouchement, post-partum;
• fumer, la vieillesse, etc.

Classification TELA

En fonction de la localisation du processus thromboembolique, les options suivantes pour l’embolie pulmonaire sont distinguées:

• massif (le thrombus est localisé dans le tronc principal ou les branches principales de l'artère pulmonaire)
• embolie de branches segmentaires ou lobaires de l'artère pulmonaire
• embolie de petites branches de l'artère pulmonaire (généralement bilatérale)

En fonction du volume du flux sanguin artériel déconnecté au cours de l'embolie pulmonaire, on distingue les formes suivantes:

• petit (moins de 25% des vaisseaux pulmonaires sont affectés) - accompagné d'un essoufflement, le ventricule droit fonctionne normalement
• submassif (sous-maximal - volume des vaisseaux pulmonaires affectés de 30 à 50%), dans lequel le patient a un essoufflement, une pression artérielle normale, une insuffisance ventriculaire droite n'est pas très prononcé
• massive (volume du flux sanguin pulmonaire désactivé supérieur à 50%) - perte de conscience, hypotension, tachycardie, choc cardiogénique, hypertension pulmonaire, insuffisance ventriculaire droite aiguë
• mortel (le débit sanguin dans les poumons est supérieur à 75%).

L'embolie pulmonaire peut être grave, modérée ou légère.

L'évolution clinique de l'embolie pulmonaire peut être:

• aigu (foudre), quand il y a un blocage instantané et complet d'un thrombus du tronc principal ou des deux branches principales de l'artère pulmonaire. Développer une insuffisance respiratoire aiguë, un arrêt respiratoire, un collapsus, une fibrillation ventriculaire. L'issue fatale est atteinte en quelques minutes, l'infarctus pulmonaire n'a pas le temps de se développer.
• aigu, dans lequel il y a une obturation en augmentation rapide des branches principales de l'artère pulmonaire et une partie de la lobaire ou segmental. Il commence soudainement, progresse rapidement et des symptômes d’insuffisance respiratoire, cardiaque et cérébrale se développent. Il dure au maximum 3 à 5 jours, compliqué par le développement d'un infarctus du poumon.
• thrombose subaiguë (prolongée) de grosses et moyennes branches de l'artère pulmonaire et développement de multiples infarctus pulmonaires. Il dure plusieurs semaines et progresse lentement, accompagné d'une augmentation de l'insuffisance respiratoire et ventriculaire droite. Une thromboembolie répétée peut survenir avec une exacerbation des symptômes, entraînant souvent la mort.
• chronique (récurrente), accompagnée d'une thrombose récurrente de branches segmentaires et lobaires de l'artère pulmonaire. Elle se manifeste par un infarctus pulmonaire ou une pleurésie à répétition (souvent bilatérale), ainsi que par une hypertension progressivement croissante de la circulation pulmonaire et l'apparition d'une insuffisance ventriculaire droite. Se développe souvent dans la période postopératoire, dans le contexte de maladies oncologiques déjà existantes, de pathologies cardiovasculaires.

Symptômes d'embolie pulmonaire

La symptomatologie de l’embolie pulmonaire dépend du nombre et de la taille des artères pulmonaires thrombosées, du taux de thromboembolie, du degré d’arrêt de la vascularisation du tissu pulmonaire et de l’état initial du patient. Dans l'embolie pulmonaire, il existe un large éventail de conditions cliniques: d'une évolution presque asymptomatique à la mort subite.

Les manifestations cliniques de la PE ne sont pas spécifiques, elles peuvent être observées dans d'autres maladies pulmonaires et cardiovasculaires, leur principale différence est une apparition soudaine et brutale en l'absence d'autres causes visibles de cette maladie (insuffisance cardiovasculaire, infarctus du myocarde, pneumonie, etc.). Pour TELA dans la version classique se caractérise par un certain nombre de syndromes:

1. cardiovasculaire:

• insuffisance vasculaire aiguë. Il y a une chute de tension artérielle (collapsus, choc circulatoire), une tachycardie. La fréquence cardiaque peut atteindre plus de 100 battements. dans une minute.
• insuffisance coronaire aiguë (chez 15 à 25% des patients). Manifeste une douleur intense soudaine derrière le sternum de nature différente, pouvant durer de quelques minutes à plusieurs heures, une fibrillation auriculaire, une extrasystole.
• cœur pulmonaire aigu. En raison d'une embolie pulmonaire massive ou submassive; se manifeste par une tachycardie, un gonflement (pulsation) des veines cervicales, pouls veineux positif. L'œdème dans le coeur pulmonaire aigu ne se développe pas.
• insuffisance cérébrovasculaire aiguë. Des troubles cérébraux ou focaux, une hypoxie cérébrale et, dans une forme grave, un œdème cérébral, des hémorragies cérébrales. Il se manifeste par des vertiges, des acouphènes, une perte de conscience profonde accompagnée de convulsions, des vomissements, une bradycardie ou un coma. Une agitation psychomotrice, une hémiparésie, une polynévrite, des symptômes méningés peuvent survenir.

• une insuffisance respiratoire aiguë se manifeste par un essoufflement (du manque d’air aux manifestations très prononcées). Le nombre de respirations plus de 30-40 par minute, la cyanose est noté, la peau est gris cendré, pâle.
• Le syndrome bronchospastique modéré s'accompagne de rales sifflantes sèches.
• infarctus pulmonaire, pneumonie infarctus se développe 1 à 3 jours après une embolie pulmonaire. Il y a des plaintes d'essoufflement, toux, douleur à la poitrine du côté de la lésion, aggravée par la respiration; hémoptysie, fièvre. Des râles humides à fines bulles, un bruit de friction pleural sont entendus. Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque grave présentent des épanchements pleuraux importants.

3. Syndrome fébrile - température corporelle sous-fébrile et fébrile. Associé à des processus inflammatoires dans les poumons et la plèvre. La durée de la fièvre varie de 2 à 12 jours.

4. Le syndrome abdominal est causé par un gonflement hépatique aigu et douloureux (associé à une parésie intestinale, une irritation péritonéale et un hoquet). Se manifeste par une douleur aiguë dans l'hypochondre droit, des éructations, des vomissements.

5. Un syndrome immunologique (pneumite, récidive de la pleurésie, éruption cutanée ressemblant à une urticaire, éosinophilie, apparition de complexes immuns dans le sang) se développe au bout de 2 à 3 semaines de maladie.

Complications de l'embolie pulmonaire

Une embolie pulmonaire aiguë peut provoquer un arrêt cardiaque et une mort subite. Lorsque des mécanismes compensatoires sont déclenchés, le patient ne meurt pas immédiatement, mais s'il n'est pas traité, les perturbations hémodynamiques secondaires progressent très rapidement. Les maladies cardiovasculaires présentes chez le patient réduisent considérablement les capacités de compensation du système cardiovasculaire et aggravent le pronostic.

Diagnostic de l'embolie pulmonaire

Dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire, la tâche principale est de déterminer l'emplacement des caillots sanguins dans les vaisseaux pulmonaires, d'évaluer le degré de lésion et la gravité des troubles hémodynamiques, d'identifier la source de la thromboembolie pour prévenir les rechutes.

La complexité du diagnostic d'embolie pulmonaire détermine la nécessité de trouver de tels patients dans des services vasculaires spécialement équipés, offrant les possibilités les plus larges possibles en matière de recherche et de traitement spéciaux. Tous les patients chez lesquels une embolie pulmonaire est suspectée subissent les tests suivants:

• prise en compte minutieuse des antécédents, évaluation des facteurs de risque de TVP / EP et des symptômes cliniques
• analyses générales et biochimiques du sang, de l'urine, du gaz sanguin, du coagulogramme et du D-dimère plasmatique (méthode de diagnostic des caillots sanguins veineux)
• ECG dans la dynamique (pour exclure l'infarctus du myocarde, la péricardite, l'insuffisance cardiaque)
• Rayon X des poumons (pour exclure un pneumothorax, une pneumonie primaire, des tumeurs, des fractures des côtes, une pleurésie)
• Échocardiographie (pour détecter une augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire, une surcharge du cœur droit, des caillots sanguins dans les cavités cardiaques)
• scintigraphie pulmonaire (une perfusion sanguine déficiente dans le tissu pulmonaire indique une diminution ou une absence de débit sanguin en raison d'une embolie pulmonaire)
• angiopulmonographie (pour la détermination précise de l'emplacement et de la taille d'un caillot sanguin)
• Veines USDG des membres inférieurs, phlébographie de contraste (pour identifier la source de la thromboembolie)

Traitement de l'embolie pulmonaire

Les patients souffrant d'embolie pulmonaire sont placés dans l'unité de soins intensifs. En cas d'urgence, le patient est complètement réanimé. Le traitement ultérieur de l’embolie pulmonaire est orienté vers la normalisation de la circulation pulmonaire, la prévention de l’hypertension pulmonaire chronique.

Afin d'éviter la récurrence de l'embolie pulmonaire est nécessaire d'observer le repos au lit strict. Pour maintenir l'oxygénation, l'oxygène est inhalé en permanence. Une thérapie par perfusion massive est mise en œuvre pour réduire la viscosité du sang et maintenir la pression artérielle.

Au début, un traitement thrombolytique était indiqué afin de dissoudre le caillot sanguin le plus rapidement possible et de rétablir le flux sanguin vers l'artère pulmonaire. À l'avenir, pour prévenir la récurrence de l'embolie pulmonaire est effectué un traitement par l'héparine. En cas d'infarctus-pneumonie, une antibiothérapie est prescrite.

En cas d'embolie pulmonaire massive et d'inefficacité de la thrombolyse, les chirurgiens vasculaires pratiquent une thromboembolectomie chirurgicale (ablation du thrombus). La fragmentation du cathéter de Thromboembolis est utilisée comme alternative à l’embolectomie. Lorsqu’on pratique une embolie pulmonaire récurrente, on place un filtre spécial dans les branches de l’artère pulmonaire, la veine cave inférieure.

Prévision et prévention de l'embolie pulmonaire

Avec la fourniture précoce d'un volume complet de soins aux patients, le pronostic à vie est favorable. Avec des troubles cardiovasculaires et respiratoires marqués sur fond d’embolie pulmonaire étendue, la mortalité dépasse 30%. La moitié des récidives d'embolie pulmonaire est développée chez des patients n'ayant pas reçu d'anticoagulants. Un traitement anticoagulant correctement effectué en temps voulu réduit de moitié le risque d'embolie pulmonaire.

Pour prévenir la thromboembolie, le diagnostic précoce et le traitement de la thrombophlébite, il est nécessaire de recourir à des anticoagulants indirects pour les patients des groupes à risque.

Traitement de la thromboembolie artérielle pulmonaire (PE)

Dyspnée soudaine, vertiges, pâleur de la peau, douleurs thoraciques sont des symptômes eux-mêmes alarmants. Qu'est-ce que cela pourrait être: une attaque d'angine de poitrine, une crise d'hypertension, une attaque d'ostéochondrose?

Est possible. Mais parmi les prétendus diagnostics, il devrait en exister un autre, terrible et nécessitant des soins médicaux d'urgence: l'embolie pulmonaire (EP).

Qu'est-ce que l'Île et pourquoi?

Embolie pulmonaire - obstruction de la lumière du thrombus (mobile) de flottation de l'artère pulmonaire. Une embolie peut également être une affection relativement rare causée par de l'air (embolie aérienne), des corps étrangers, des cellules adipeuses et tumorales, ou du liquide amniotique au cours d'un travail pathologique pénétrant dans l'artère.

Les causes les plus courantes de blocage de l'artère pulmonaire sont les caillots sanguins détachés - un ou plusieurs. Leur ampleur et leur quantité déterminent la gravité des symptômes et l’issue de la pathologie: dans certains cas, une personne peut même ne pas prêter attention à son état en raison de l’absence ou de la faiblesse de ses symptômes, dans d’autres - se retrouver en soins intensifs ou même mourir subitement.

Les domaines de risque de caillots sanguins comprennent:

• Vaisseaux profonds des membres inférieurs;
• Les veines du bassin et de l'abdomen;
• Les vaisseaux du coeur droit;
• Les veines des mains.

Pour qu'un caillot de sang apparaisse dans un vaisseau, plusieurs conditions sont nécessaires: la coagulation du sang et sa stagnation, associées à des lésions de la paroi de la veine ou de l'artère (la triade de Virchow).

À leur tour, les conditions ci-dessus ne proviennent pas de zéro: elles résultent de perturbations profondes du système de circulation sanguine, de sa coagulation ainsi que de l'état fonctionnel des vaisseaux.

Quelles sont les raisons?

La variété de facteurs pouvant causer une thrombose, obligeant les experts à mener des discussions sur le mécanisme déclencheur du développement de l'embolie pulmonaire, bien que les principales causes de blocage des veines de l'artère pulmonaire soient les suivantes:

• Cardiopathies congénitales et rhumatismales;
• Maladies urologiques;
• Oncopathologie dans tous les organes;
• Thrombophlébite et thrombose des vaisseaux des jambes.

L'embolie pulmonaire se développe le plus souvent en tant que complication de maladies vasculaires ou oncologiques existantes, mais elle peut également survenir chez des personnes en bonne santé, par exemple, celles qui doivent passer beaucoup de temps sur leurs vols.

Avec des vaisseaux généralement en bonne santé, un séjour prolongé dans le siège de l’avion provoque une altération de la circulation sanguine dans les vaisseaux des jambes et du petit bassin - congestion et caillots de sang. Bien que très rarement, un caillot sanguin peut se former et commencer son «voyage» fatal, même chez ceux qui ne souffrent pas de maladie variqueuse, n’ont pas de problèmes de pression artérielle ou de cœur.

Il existe une autre catégorie de personnes à haut risque de thromboembolie: les patients après des blessures (le plus souvent des fractures de la hanche), des accidents vasculaires cérébraux et des crises cardiaques, c'est-à-dire ceux qui doivent se conformer à un repos strict au lit. La faiblesse des soins exacerbe la situation: chez les patients immobilisés, le débit sanguin ralentit, ce qui crée finalement les conditions préalables à la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux.

Il y a une pathologie dans la pratique obstétrique. L'embolie pulmonaire en tant que complication grave du travail est le plus susceptible chez les femmes ayant des antécédents de:

• Jambes variqueuses;
• La défaite des veines pelviennes;
• L'obésité;
• Plus de quatre naissances précédentes;
• Prééclampsie.

Augmentation du risque d'embolie pulmonaire Césarienne en cas d'urgence, d'accouchement jusqu'à 36 semaines, de sepsie, apparue à la suite de lésions tissulaires purulentes, d'immobilisation prolongée, constatée dans les blessures, ainsi que de vols de plus de six heures juste avant l'accouchement.

La déshydratation (déshydratation) du corps, qui commence souvent par des vomissements incontrôlés ou un enthousiasme incontrôlé pour les laxatifs afin de lutter contre la constipation qui est si courante chez la femme enceinte, conduit à des caillots sanguins pouvant causer la formation de caillots dans les vaisseaux.

Bien que extrêmement rare, une embolie pulmonaire est diagnostiquée même chez le nouveau-né: les causes de ce phénomène peuvent être expliquées par une profonde prématurité du fœtus, la présence de pathologies vasculaires et cardiaques congénitales.

Ainsi, l'embolie pulmonaire peut se développer à presque n'importe quel âge - il y aurait des conditions préalables pour cela.

Classification TELA

Comme mentionné ci-dessus, bloquer l'artère pulmonaire ou ses branches peuvent être des caillots de sang de différentes tailles, leur nombre peut être différent. Le plus grand danger réside dans les caillots sanguins attachés à la paroi du vaisseau d'un seul côté.

Le caillot se détache lors de la toux, des mouvements brusques, des efforts. Le caillot détaché traverse la veine cave, l'oreillette droite, passe à travers le ventricule droit du cœur et pénètre dans l'artère pulmonaire.

Là, il peut rester intact ou se briser contre les parois des vaisseaux: dans ce cas, il se produit une thrombo-embolie des petites branches de l'artère pulmonaire, car la taille des morceaux de caillot est tout à fait suffisante pour la thrombose de vaisseaux de petit diamètre.

S'il y a beaucoup de caillots sanguins, le blocage de la lumière de l'artère entraîne une augmentation de la pression dans les vaisseaux pulmonaires, ainsi que le développement d'une insuffisance cardiaque en raison d'une augmentation de la charge sur le ventricule droit - ce phénomène est appelé cœur pulmonaire aigu, l'un des signes incontestables d'embolisme pulmonaire massif.

La gravité de la thromboembolie et l'état du patient dépendent de l'étendue de la lésion vasculaire.

Les degrés de pathologie suivants sont distingués:

Une embolie pulmonaire massive signifie que plus de la moitié des vaisseaux sont touchés. L'embolie pulmonaire submassive fait référence à une thrombose d'un tiers à la moitié des gros et des petits vaisseaux. Petite thromboembolie est une affection dans laquelle moins d'un tiers des vaisseaux pulmonaires sont touchés.

Tableau clinique

Les manifestations de la thromboembolie pulmonaire peuvent avoir divers degrés d’intensité: dans certains cas, elles passent presque inaperçues, dans d’autres, elles ont un début rapide et une finale catastrophique après seulement quelques minutes.

Les principaux symptômes qui incitent le médecin à suspecter l'apparition d'une embolie pulmonaire sont les suivants:

• Essoufflement;
• Tachycardie (accélération significative du rythme cardiaque);
• Douleurs à la poitrine;
• L'apparition de sang dans les expectorations lors de la toux;
• Augmentation de la température;
• Râles humides;
• Cyanose des lèvres (cyanose);
• Toux sévère;
• Bruit de friction pleural;
• Une chute brutale et rapide de la pression artérielle (collapsus).

Les symptômes de la pathologie se combinent d’une certaine manière, formant l’ensemble des complexes symptomatiques (syndromes), qui peuvent se manifester à divers degrés de thromboembolie.

Ainsi, le syndrome pulmonaire pleural est caractéristique des thromboembolies petites et submassives des vaisseaux pulmonaires: les patients développent un essoufflement, des douleurs dans la partie inférieure de la poitrine, une toux avec ou sans crachats.

Une embolie massive survient avec un syndrome cardiaque sévère: douleurs thoraciques du type de l'angine de poitrine, chute brutale et rapide de la pression, suivie d'un collapsus. Des veines enflées peuvent être vues sur le cou du patient.

Arrivés à l'appel, les médecins constatent chez ces patients une augmentation de l'impulsion cardiaque, un pouls veineux positif, un second accent tonal sur l'artère pulmonaire, une augmentation de la pression artérielle dans l'oreillette droite (CVP).

L'embolie pulmonaire chez les personnes âgées est souvent accompagnée d'un syndrome cérébral - perte de conscience, paralysie, convulsions.

Tous ces syndromes peuvent être combinés différemment les uns des autres.

Comment voir le problème à temps?

La variété des symptômes et leurs combinaisons, ainsi que leur similitude avec les manifestations d'autres pathologies vasculaires et cardiaques, compliquent considérablement le diagnostic, ce qui conduit dans de nombreux cas à une issue fatale.

Quelle est la raison de différencier la thromboembolie? Il est nécessaire d’exclure les maladies qui présentent des symptômes similaires: infarctus du myocarde et pneumonie.

Le diagnostic d'une embolie pulmonaire présumée doit être rapide et précis, afin de pouvoir agir à temps et de minimiser les conséquences graves de l'embolie pulmonaire.

À cette fin, des méthodes matérielles sont utilisées, notamment:

• Tomographie par ordinateur;
• Scintigraphie par perfusion;
• Angiographie sélective.

L'ECG et la radiographie ont moins de potentiel dans le diagnostic de la thromboembolie pulmonaire, de sorte que les données obtenues au cours de ce type d'études sont utilisées de manière limitée.

La tomodensitométrie (TDM) permet de diagnostiquer de manière fiable non seulement l’embolie pulmonaire, mais aussi l’infarctus pulmonaire - l’une des conséquences les plus graves de la thrombose vasculaire de cet organe.

La tomographie par résonance magnétique (IRM) est également une méthode de recherche tout à fait fiable pouvant être utilisée même pour poser un diagnostic d'embolie pulmonaire chez la femme enceinte en raison de l'absence de rayonnement.

La scintigraphie par perfusion est une méthode de diagnostic non invasive et relativement peu coûteuse qui permet de déterminer la probabilité d'embolie avec une précision de plus de 90%.

L'angiographie sélective révèle des signes inconditionnels d'embolie pulmonaire. Avec son aide, non seulement la confirmation du diagnostic clinique est effectuée, mais également l'identification du lieu de la thrombose, ainsi que la surveillance du mouvement du sang dans la circulation pulmonaire.

Au cours d'une procédure d'angiographie, un thrombus peut être bougé avec un cathéter, puis commencer un traitement: cette technique vous permet en outre d'obtenir des critères fiables permettant d'évaluer l'efficacité du traitement.

Le diagnostic qualitatif de l'état des patients présentant des signes de thromboembolie pulmonaire est impossible sans supprimer l'indice de sévérité angiographique. Cet indicateur est calculé en points, indiquant le degré de lésion vasculaire dans l'embolie. Le niveau d'insuffisance de l'apport sanguin, appelé en déficience de perfusion en médecine, est également évalué:

• Un indice de 16 points et moins, un déficit de perfusion de 29% ou moins correspond à un degré modéré de thromboembolie;
• Un indice de 17-21 points et un déficit de perfusion de 30-44% indiquent un déficit modéré de l'apport sanguin aux poumons.
• Un indice de 22-26 points et un déficit de perfusion de 45-59% sont des indications d'un degré grave de lésion vasculaire dans les poumons;
• Le degré extrêmement grave de pathologie est estimé à 27 points ou plus de l'indice de sévérité angiographique et à plus de 60% du déficit de perfusion.

L'embolie pulmonaire est difficile à diagnostiquer, non seulement à cause de la variété de ses symptômes inhérents et de leur caractère trompeur. Le problème réside également dans le fait que l'examen doit être effectué le plus rapidement possible, car l'état du patient peut se détériorer juste devant ses yeux en raison d'une thrombose répétée des vaisseaux pulmonaires au moindre effort.

Pour cette raison, le diagnostic de suspicion de thromboembolie est souvent associé à des mesures thérapeutiques: avant l'examen, les patients reçoivent une dose intraveineuse d'héparine de 10 à 15 000. IU, suivie d'un traitement conservateur ou chirurgical.

Comment traiter?

Les méthodes de traitement, contrairement aux méthodes de diagnostic de l'embolie pulmonaire, ne sont pas très diverses et consistent en des mesures d'urgence visant à sauver la vie des patients et à rétablir la perméabilité vasculaire.

À cette fin, des méthodes de traitement tant chirurgicales que conservatrices sont utilisées.

Traitement chirurgical

La thromboembolie de l'artère pulmonaire est une maladie dont le succès dépend directement de l'occlusion vasculaire massive et de la gravité globale des patients.

Les méthodes précédemment utilisées pour retirer les emboles des vaisseaux affectés (par exemple, la chirurgie de Trendelenburg) sont maintenant utilisées avec prudence en raison de la mortalité élevée des patients.

Les spécialistes préfèrent l’embolectomie intravasculaire par cathéter, qui permet d’enlever un caillot sanguin à travers les cavités cardiaques et les vaisseaux sanguins. Une telle opération est considérée comme plus bénigne.

Traitement conservateur

Le traitement conservateur est utilisé pour liquéfier (lyse) les caillots sanguins dans les vaisseaux affectés et leur permettre de rétablir le flux sanguin.

A cette fin, des médicaments fibrinolytiques, des anticoagulants à action directe et indirecte sont utilisés. La fibrinolitique contribue à la dilution des caillots sanguins et les anticoagulants préviennent les caillots sanguins et la thrombose des vaisseaux pulmonaires.

La thérapie combinée pour l'embolie pulmonaire vise également à normaliser l'activité cardiaque, à soulager les spasmes et à corriger le métabolisme. Au cours du traitement, des médicaments anti-choc, anti-inflammatoires, expectorants, analgésiques sont utilisés.

Tous les médicaments sont administrés par cathéter nasal, par voie intraveineuse. Certains patients peuvent recevoir des médicaments via un cathéter inséré dans l'artère pulmonaire.

L'embolie pulmonaire à petits degrés et submassive a un bon pronostic si le diagnostic et le traitement ont été réalisés de manière opportune et complète. La thromboembolie massive s'achève avec la mort rapide des patients, s'ils ne sont pas administrés en temps voulu par une fibrinolytique ou ne fournissent pas d'assistance chirurgicale.

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Aperçu de l'embolie pulmonaire: qu'est-ce que c'est, symptômes et traitement

De cet article, vous apprendrez ce qu’est l’embolie pulmonaire (embolie pulmonaire abdominale), les causes qui conduisent à son développement. Comment cette maladie se manifeste-t-elle et à quel point il est dangereux de la traiter?

L'auteur de l'article: Nivelichuk Taras, chef du département d'anesthésiologie et de soins intensifs, expérience de travail de 8 ans. Enseignement supérieur dans la spécialité "Médecine".

Dans la thromboembolie de l'artère pulmonaire, un thrombus ferme l'artère qui transporte le sang veineux du coeur vers les poumons pour l'enrichissement en oxygène.

Une embolie peut être différente (par exemple, gaz - lorsque le vaisseau est bloqué par une bulle d'air, bactérien - la fermeture de la lumière du vaisseau par un groupe de micro-organismes). Habituellement, la lumière de l'artère pulmonaire est bloquée par un thrombus formé dans les veines des jambes, des bras, du bassin ou dans le cœur. Avec le flux sanguin, ce caillot (embole) est transféré à la circulation pulmonaire et bloque l’artère pulmonaire ou l’une de ses branches. Cela perturbe le flux sanguin vers les poumons, ce qui provoque un échange d'oxygène avec le dioxyde de carbone.

Si l'embolie pulmonaire est grave, le corps humain reçoit peu d'oxygène, ce qui provoque les symptômes cliniques de la maladie. Avec un manque critique d'oxygène, il y a un danger immédiat pour la vie humaine.

Le problème de l'embolie pulmonaire est pratiqué par des médecins de diverses spécialités, notamment des cardiologues, des chirurgiens cardiaques et des anesthésistes.

Causes de l'embolie pulmonaire

La pathologie se développe à la suite d'une thrombose veineuse profonde (TVP) dans les jambes. Un caillot de sang dans ces veines peut se déchirer, se transférer dans l'artère pulmonaire et la bloquer. Les causes de thrombose dans les vaisseaux décrivent la triade de Virkhov, à laquelle appartiennent:

1. Perturbation du flux sanguin.
2. Dommages à la paroi vasculaire.
3. Augmentation de la coagulation sanguine.

1. Flux sanguin altéré

La principale cause de perturbation du flux sanguin dans les veines des jambes est la mobilité de la personne, ce qui entraîne une stagnation du sang dans ces vaisseaux. Ce n'est généralement pas un problème: dès qu'une personne commence à bouger, le flux sanguin augmente et les caillots sanguins ne se forment pas. Cependant, une immobilisation prolongée entraîne une détérioration significative de la circulation sanguine et le développement d'une thrombose veineuse profonde. De telles situations se produisent:

• après un accident vasculaire cérébral;
• après une chirurgie ou une blessure;
• avec d'autres maladies graves qui causent la position couchée d'une personne;
• lors de longs vols en avion, en voiture ou en train.

2. Dommages à la paroi vasculaire

Si la paroi du vaisseau est endommagée, sa lumière peut être rétrécie ou bloquée, ce qui entraîne la formation d'un caillot sanguin. Les vaisseaux sanguins peuvent être endommagés en cas de blessures - lors de fractures osseuses, lors d'opérations. L'inflammation (vascularite) et certains médicaments (par exemple, les médicaments utilisés en chimiothérapie pour le cancer) peuvent endommager la paroi vasculaire.

3. Renforcement de la coagulation sanguine

La thromboembolie pulmonaire se développe souvent chez les personnes atteintes de maladies dans lesquelles le sang coagule plus facilement que la normale. Ces maladies incluent:

• Tumeurs malignes, utilisation de médicaments chimiothérapeutiques, radiothérapie.
• Insuffisance cardiaque.
• La thrombophilie est une maladie héréditaire dans laquelle le sang d’une personne a une tendance accrue à la formation de caillots sanguins.
• Le syndrome des antiphospholipides est une maladie du système immunitaire qui entraîne une augmentation de la densité sanguine, ce qui facilite la formation de caillots sanguins.

Autres facteurs qui augmentent le risque d'embolie pulmonaire

Il y a d'autres facteurs qui augmentent le risque d'embolie pulmonaire. À eux appartiennent:

1. Âge supérieur à 60 ans.
2. Thrombose veineuse profonde précédemment transférée.
3. La présence d’un membre de la famille qui, par le passé, avait une thrombose veineuse profonde.
4. Surpoids ou obésité.
5. Grossesse: le risque d'embolie pulmonaire est augmenté à 6 semaines après l'accouchement.
6. Le tabagisme
7. Prendre des pilules contraceptives ou un traitement hormonal.

Symptômes caractéristiques

La thromboembolie de l'artère pulmonaire présente les symptômes suivants:

• Douleur à la poitrine, généralement aiguë et aggravée par une respiration profonde.
• Toux avec expectorations sanglantes (hémoptysie).
• Essoufflement - une personne peut avoir de la difficulté à respirer même au repos et, pendant l'exercice, son essoufflement s'aggrave.
• Augmentation de la température corporelle.

En fonction de la taille de l'artère bloquée et de la quantité de tissu pulmonaire dans lequel le flux sanguin est perturbé, les signes vitaux (pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène et fréquence respiratoire) peuvent être normaux ou pathologiques.

Les signes classiques d'embolie pulmonaire incluent:

• tachycardie - augmentation du rythme cardiaque;
• tachypnée - augmentation de la fréquence respiratoire;
• une diminution de la saturation en oxygène dans le sang, ce qui entraîne une cyanose (décoloration de la peau et des muqueuses en bleu);
• hypotension - une chute de la pression artérielle.

Développement ultérieur de la maladie:

1. Le corps tente de compenser le manque d'oxygène en augmentant le rythme cardiaque et la respiration.
2. Cela peut provoquer une faiblesse et des vertiges, car les organes, en particulier le cerveau, ne disposent pas de suffisamment d'oxygène pour fonctionner normalement.
3. Un gros caillot sanguin peut bloquer complètement le flux sanguin dans l'artère pulmonaire, ce qui entraîne la mort immédiate d'une personne.

Comme la plupart des cas d'embolie pulmonaire sont causés par une thrombose vasculaire des jambes, le médecin doit accorder une attention particulière aux symptômes de la maladie à laquelle ils appartiennent:

• Douleur, gonflement et sensibilité accrue dans l'un des membres inférieurs.
• Peau chaude et rougeur au site de thrombose.

Diagnostics

Le diagnostic de thromboembolie est établi sur la base des plaintes du patient, d'un examen médical et à l'aide de méthodes d'examen supplémentaires. Parfois, un embole pulmonaire est très difficile à diagnostiquer car son tableau clinique peut être très diversifié et similaire à d’autres maladies.

Pour clarifier le diagnostic réalisé:

1. Électrocardiographie.
2. Un test sanguin pour le D-dimère est une substance dont le niveau augmente en présence de thrombose dans le corps. Au niveau normal de D-dimères, la thromboembolie pulmonaire est absente.
3. Détermination du niveau d'oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang.
4. Radiographie des organes de la cavité thoracique.
5. Scan ventilation-perfusion - utilisé pour étudier les échanges gazeux et le flux sanguin dans les poumons.
6. L'angiographie de l'artère pulmonaire est un examen aux rayons X des vaisseaux pulmonaires utilisant un produit de contraste. Cet examen permet d'identifier les embolies pulmonaires.
7. Angiographie de l'artère pulmonaire par imagerie par résonance magnétique ou par ordinateur.
8. Echographie des veines des membres inférieurs.
9. L'échocardioscopie est une échographie du coeur.

Méthodes de traitement

Le choix de la tactique pour le traitement de l'embolie pulmonaire est effectué par le médecin en fonction de la présence ou de l'absence d'un danger immédiat pour la vie du patient.

En cas d'embolie pulmonaire, le traitement est principalement réalisé à l'aide d'anticoagulants, des médicaments qui affaiblissent la coagulation sanguine. Ils empêchent une augmentation de la taille d'un caillot de sang, de sorte que le corps les absorbe lentement. Les anticoagulants réduisent également le risque de formation de caillots sanguins.

Dans les cas graves, un traitement est nécessaire pour éliminer un caillot sanguin. Cela peut être fait avec l'aide de thrombolytiques (médicaments qui cassent les caillots sanguins) ou la chirurgie.

Les anticoagulants

Les anticoagulants sont souvent appelés médicaments anticoagulants, mais ils ne sont pas vraiment capables de fluidifier le sang. Ils ont un effet sur les facteurs de coagulation du sang, empêchant ainsi la formation facile de caillots sanguins.

Les principaux anticoagulants utilisés pour l'embolie pulmonaire sont l'héparine et la warfarine.

L'héparine est injectée dans le corps au moyen d'injections intraveineuses ou sous-cutanées. Ce médicament est utilisé principalement dans les premiers stades du traitement de l'embolie pulmonaire, son action se développant très rapidement. L'héparine peut provoquer les effets secondaires suivants:

• fièvre
• maux de tête;
• saignement.

La plupart des patients atteints de thromboembolie pulmonaire ont besoin d'un traitement par l'héparine pendant au moins 5 jours. Ensuite, on leur prescrit des comprimés de warfarine par voie orale. L'action de ce médicament se développe plus lentement, il est prescrit pour une utilisation à long terme après avoir arrêté l'introduction de l'héparine. Ce médicament est recommandé de prendre au moins 3 mois, bien que certains patients nécessitent un traitement plus long.

Étant donné que la warfarine agit sur la coagulation du sang, son action doit être étroitement surveillée chez les patients par la détermination régulière d'un coagulogramme (test sanguin de coagulation du sang). Ces tests sont effectués en ambulatoire.

Au début du traitement par la warfarine, il peut être nécessaire de passer des tests 2 à 3 fois par semaine afin de déterminer la dose appropriée du médicament. Après cela, la fréquence de détection du coagulogramme est d'environ 1 fois par mois.

L'effet de la warfarine est influencé par divers facteurs, notamment la nutrition, la prise d'autres médicaments et la fonction hépatique.

Thromboembolie de l'artère pulmonaire (PE)

Qu'est-ce que l'embolie pulmonaire?

Embolie pulmonaire (embolie pulmonaire) - arrêt soudain du flux sanguin dans la branche de l'artère pulmonaire en raison du blocage de son caillot sanguin (thrombus), entraînant la cessation du flux sanguin vers l'irrigation sanguine vers cette branche. Il convient de préciser que ledit thrombus est un fragment d'un autre thrombus formé et situé à l'extérieur de l'artère pulmonaire. La thromboembolie est la maladie causant la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux du corps.

L'embolie pulmonaire est l'une des complications les plus courantes et les plus terribles de nombreuses maladies des périodes postopératoire et postpartum, affectant négativement leur évolution et leur issue. La mort subite dans 1/3 des cas est due à une thromboembolie pulmonaire. Environ 20% des patients souffrant d'embolie pulmonaire décèdent, dont plus de la moitié au cours des 2 premières heures suivant le début de l'embolie.

Causes de thromboembolie et que se passe-t-il?

Pour que son existence soit possible, le corps humain a besoin d'oxygène et le flux d'oxygène dans le corps doit s'effectuer de manière continue. Pour ce faire, les poumons sont en permanence des échanges gazeux. Avec les branches de l'artère pulmonaire dans la plus petite formation de tissu pulmonaire, appelées alvéoles, le sang veineux est délivré par le corps. Ici, ce sang est libéré par le dioxyde de carbone, qui est retiré du corps lors de l'expiration, et est saturé en oxygène de l'air atmosphérique qui pénètre dans les poumons lors de l'inhalation. À la suite d'un échange gazeux, le sang devient artériel, saturé en oxygène et est transmis à tous les organes et tissus du corps.

En raison de la thromboembolie, le sang du poumon affecté n’est pratiquement pas alimenté en sang, les échanges gazeux sont interrompus, moins le sang circule dans les poumons, le sang qui passe est moins saturé en oxygène, ce qui peut entraîner une insuffisance de sang oxygéné pour atteindre les organes. une chute brutale de la pression artérielle et un état de choc. Tout cela peut être accompagné d'infarctus du myocarde, d'atélectasie (déclin du tissu pulmonaire) dans les poumons.

La cause la plus fréquente d'embolie pulmonaire est la formation de caillots sanguins dans les veines profondes et le plus souvent dans les veines profondes des membres inférieurs.

Pour la formation d'un caillot de sang, vous devez avoir trois conditions:

Quel est tela en médecine

L'embolie pulmonaire est une pathologie cardiovasculaire aiguë causée par un blocage soudain de l'artère pulmonaire avec un embole thrombique. Le plus souvent, les caillots sanguins, qui obstruent les branches de l'artère pulmonaire, se forment dans les parties droites du cœur ou dans les vaisseaux veineux de la circulation pulmonaire et provoquent une rupture brutale de l'apport sanguin au tissu pulmonaire.

L'embolie pulmonaire a un taux de mortalité élevé, dont les causes résident dans le diagnostic inopportun, ainsi que dans le traitement inadéquat. La mortalité de la population due aux maladies cardiovasculaires vient en tête et la part des embolies pulmonaires représente 30% de cet indicateur.

La mort par embolie pulmonaire peut survenir non seulement dans les pathologies cardiaques, mais également dans la période postopératoire avec des interventions chirurgicales extensives, pendant le travail et après une lésion traumatique étendue.

Le risque d'embolie pulmonaire augmente avec l'âge et il existe une dépendance de cette pathologie au genre (l'incidence chez les hommes est 3 fois plus élevée que chez les femmes).

L'embolie pulmonaire est classée en fonction de la localisation du thrombus dans le système artériel pulmonaire: massif (le thrombus est situé dans la projection du tronc principal), segmental (masses thrombotiques dans la lumière des artères pulmonaires segmentaires) et l'embolie de petites branches des artères pulmonaires.

Tella provoque

Parmi les causes d'embolie pulmonaire, il convient de noter:

- phlébothrombose aiguë des membres inférieurs, compliquée de thrombophlébite (90% des cas);

- Maladies C.S.C. accompagné d'une augmentation de la formation de thrombus dans le système de l'artère pulmonaire (cardiopathie ischémique, malformations cardiaques d'origine rhumatismale, pathologies cardiaques inflammatoires et infectieuses, cardiomyopathie de diverses origines);

- fibrillation auriculaire, à cause de laquelle se produit la formation d'un caillot sanguin dans l'oreillette droite;

- maladies du sang, accompagnées d'une dysrégulation de l'hémostase (thrombophilie);

- syndrome des antiphospholipides auto-immunes (synthèse accrue des anticorps anti-phospholipides et plaquettes endothéliaux, accompagnée d'une tendance accrue à la thrombose).

- mode de vie sédentaire;

- maladies concomitantes impliquant une insuffisance cardiovasculaire;

- une combinaison d’ingestion continue de diurétiques et d’apport hydrique insuffisant;

- prendre des médicaments hormonaux;

- maladie variqueuse des membres inférieurs, accompagnée d'une stagnation du sang veineux et marquée par la création de conditions propices à la thrombose;

- Maladies accompagnées de troubles du métabolisme dans le corps (diabète, hyperlipidémie);

- chirurgie cardiaque et manipulations intravasculaires invasives.

La thrombose ne complique pas toutes les thromboses et seuls les thrombi en suspension peuvent se détacher de la paroi vasculaire et pénétrer dans le système de circulation sanguine pulmonaire avec circulation sanguine. Le plus souvent, ces caillots de sang flottants proviennent de veines profondes des membres inférieurs.

Actuellement, il existe une théorie génétique sur la survenue d'une phlébothrombose, qui est à l'origine de l'embolie pulmonaire. Le développement de la thrombose à un jeune âge et des épisodes d'EP confirmés chez les parents du patient témoignent en faveur de cette théorie.

Tella symptômes

Le degré de manifestations cliniques de l'embolie pulmonaire dépend de la localisation du caillot sanguin et du volume du flux sanguin pulmonaire, qui est interrompu à la suite d'un blocage.

Avec une lésion ne dépassant pas 25% des artères pulmonaires, une petite embolie pulmonaire se développe, dans laquelle la fonction du ventricule droit est préservée et le seul symptôme clinique est l'essoufflement.

En cas d'obturation de 30 à 50% des vaisseaux pulmonaires, une embolie pulmonaire sous-submergente, dans laquelle se manifestent les premières manifestations de l'insuffisance ventriculaire droite.

Un tableau clinique éclatant apparaît lorsque plus de 50% des artères pulmonaires sont déconnectées de la circulation sanguine: altération de la conscience, diminution de la pression artérielle ou développement d'un choc cardiogénique et autres symptômes d'insuffisance ventriculaire droite aiguë.

La mort survient lorsque le volume des vaisseaux pulmonaires affectés dépasse 75%.

Selon le taux d'augmentation des symptômes cliniques, il existe 4 variantes d'évolution de l'embolie pulmonaire:

- fulminante (la mort survient en quelques minutes en raison du développement d'une insuffisance respiratoire aiguë en raison du blocage du tronc principal de l'artère pulmonaire. Les symptômes cliniques sont: - apparition aiguë du bien-être complet, cardialgie, excitation psycho-émotionnelle, dyspnée marquée, cyanose de la peau de la moitié supérieure du corps et tête, veine enflée dans le cou);

- aiguë (caractérisée par une augmentation rapide des symptômes respiratoires et par une insuffisance cardiaque et se développe en quelques heures. Durant cette période, le patient se plaint d'essoufflement grave pouvant aller jusqu'à des crises d'essoufflement, de toux et d'hémoptysie, de fortes douleurs thoraciques de compression avec irradiation du membre supérieur témoignent en faveur de l'infarctus du myocarde )

- manifestations subaiguës (manifestations cliniques augmentant sur plusieurs semaines, au cours desquelles se développent de nombreuses petites zones d'infarctus pulmonaire. Durant cette période, il existe une augmentation de la température jusqu'à subfébrile, une toux non productive, une douleur thoracique, aggravée par des mouvements et une respiration. Tous ces symptômes indiquent: l'apparition d'une pneumonie dans le fond de l'infarctus pulmonaire);

- chronique (caractérisé par de fréquents épisodes d'embolies récurrentes et par la formation de multiples crises cardiaques associées à une pleurésie. Souvent, cette variante de l'embolie pulmonaire est asymptomatique et les manifestations cliniques de pathologies cardiovasculaires concomitantes sont importantes).

L'embolie pulmonaire ne présente pas de symptômes cliniques spécifiques propres à cette pathologie, mais la différence fondamentale entre l'embolie pulmonaire et d'autres maladies réside dans l'apparition d'un tableau clinique lumineux dans le contexte du bien-être complet. Il existe cependant des signes d'embolie pulmonaire chez chaque patient, mais le degré de leur manifestation est différent: accélération du rythme cardiaque, douleurs à la poitrine, tachypnée, toux avec écoulement de crachats ensanglantés, fièvre, râles humides sans localisation claire, effondrement, pâleur et cyanose de la peau.

La variante classique du développement des signes d'embolie pulmonaire est constituée de cinq syndromes principaux.

- une chute brutale de la pression artérielle associée à une augmentation du rythme cardiaque, en tant que manifestation d'une insuffisance vasculaire aiguë;

- douleur aiguë de compression derrière le sternum irradiant vers la mâchoire inférieure et le membre supérieur, associée à des signes de fibrillation auriculaire, indiquant le développement d'une insuffisance coronaire aiguë;

- la tachycardie, le pouls veineux positif et le gonflement des veines du cou sont des signes du développement du coeur pulmonaire aigu;

- vertiges, acouphènes, troubles de la conscience, syndrome convulsif, vomissements non alimentaires, ainsi que signes méningés positifs indiquant l'apparition d'une insuffisance cérébrovasculaire aiguë.

- le complexe symptomatique de l'insuffisance respiratoire aiguë se manifeste par un essoufflement pouvant aller jusqu'à l'asphyxie et une cyanose prononcée de la peau;

- la présence d'une respiration sifflante sèche indique le développement d'un syndrome bronchospastique;

- les modifications infiltrantes dans les poumons dues à des foyers d'infarctus pulmonaire se manifestent par une augmentation de la température corporelle, l'apparition d'une toux avec crachat difficile à séparer, une douleur thoracique du côté affecté et une accumulation de liquide dans les cavités pleurales. Lorsque l'auscultation des poumons est déterminée par la présence de râles humides locaux et d'un bruit de friction pleural.

Le syndrome hyperthermique se traduit par une augmentation de la température corporelle à 38 degrés pendant 2 à 12 jours et est causé par des modifications inflammatoires du tissu pulmonaire.

Symptôme abdominal se manifestant par la présence de douleurs aiguës dans l'hypochondre droit, de vomissements et d'éructations. Son développement est associé à une parésie intestinale et à l’étirement de la capsule hépatique.

Le syndrome immunologique se manifeste par l'apparition d'éruptions cutanées de type urticaire et par une augmentation des éosinophiles sanguins.

L'embolie pulmonaire présente un certain nombre de complications à distance sous la forme d'infarctus pulmonaire, d'hypertension pulmonaire chronique et d'embolie dans le système du grand cercle de la circulation sanguine.

Diagnostics TELA

Toutes les mesures diagnostiques de l'embolie pulmonaire visent la détection précoce de la localisation du thrombus dans le système de l'artère pulmonaire, le diagnostic des perturbations hémodynamiques et l'identification obligatoire de la source de la formation du thrombus.

La liste des procédures de diagnostic en cas de suspicion d'embolie pulmonaire est suffisamment longue. Par conséquent, il est recommandé d'hospitaliser le patient dans un service spécialisé de soins vasculaires.

Les mesures de diagnostic obligatoires pour la détection précoce des signes d'embolie pulmonaire sont les suivantes:

- un examen objectif approfondi du patient avec la collecte obligatoire des antécédents de la maladie;

- analyse détaillée du sang et de l'urine (pour déterminer les modifications inflammatoires);

- détermination de la composition des gaz sanguins;

- surveillance de Holter ECG;

- coagulogramme (pour déterminer la coagulation du sang);

- les méthodes de diagnostic radiologique (radiographie du thorax) permettent de déterminer la présence de complications d'embolie pulmonaire sous forme d'infarctus-pneumonie ou d'épanchement dans la cavité pleurale;

- échographie du cœur pour déterminer l'état des cavités cardiaques et la présence de caillots sanguins dans leur lumière;

- angiopulmonographie (permet de déterminer avec précision non seulement la localisation, mais également la taille du thrombus. Au lieu de la prétendue localisation d'un thrombus est déterminée par le défaut de remplissage de la forme cylindrique, et par une obstruction complète de la lumière du vaisseau, le symptôme de «l'artère pulmonaire» est noté) Il convient de garder à l’esprit que cette manipulation a un certain nombre de réactions indésirables: allergie à l’introduction de contraste, perforation du myocarde, diverses formes d’arythmie, augmentation de la pression dans le système de l’artère pulmonaire et même décès en raison du développement d’une insuffisance cardiaque aiguë;

- échographie des veines des membres inférieurs (en plus d'établir la localisation de l'occlusion thrombotique, il est possible de déterminer l'étendue et la mobilité d'un thrombus);

- phlébographie de contraste (vous permet de déterminer la source de la thromboembolie);

- tomodensitométrie avec contraste (thrombus est défini comme un défaut de remplissage de la lumière de l'artère pulmonaire)

- scintigraphie de perfusion (degré estimé de saturation du tissu pulmonaire avec des particules de radionucléides, qui sont injectés par voie intraveineuse avant l'étude. Les zones d'infarctus du poumon sont caractérisées par l'absence complète de particules de radionucléides);

- détermination du niveau de marqueurs cardiospécifiques (troponines) dans le sang. Les indices élevés de troponines indiquent des dommages au ventricule droit du cœur.

Si vous suspectez des impulsions pulmonaires ECG, l'ECG vous aidera considérablement à établir le diagnostic. Les modifications du schéma électrocardiographique apparaissent dans les premières heures de l'embolie pulmonaire et sont caractérisées par les paramètres suivants:

• Déplacement unidirectionnel du segment RS-T en III et des dérivations thoraciques droites;

• inversion simultanée de l'onde T dans les dérivations III, aVF et thoracique droite;

• La combinaison de l'apparition de l'onde Q dans le segment III avec un décalage prononcé du RS-T vers le haut dans le segment III, V1, V2;

• augmentation progressive du degré de blocus de la branche droite du paquet de His;

• Signes de surcharge aiguë de l’oreillette droite (augmentation de l’onde P en II, III, AVF).

L'embolie pulmonaire est caractérisée par un développement inverse rapide des modifications de l'ECG dans les 48 à 72 heures.

Le «gold standard» du diagnostic, permettant d'établir de manière fiable le diagnostic d'embolie pulmonaire, est une combinaison de méthodes d'examen radio-opaques: angiopulmonographie et rétrograde ou angiographie.

En cardiologie d'urgence, il existe un algorithme développé de mesures de diagnostic visant à diagnostiquer et à déterminer rapidement les tactiques individuelles de traitement du patient. Selon cet algorithme, l'ensemble du processus de diagnostic est divisé en 3 étapes principales:

♦ L'étape 1 est réalisée sur la période de surveillance pré-hospitalière du patient et comprend une collecte minutieuse des données de l'anamnèse avec l'identification des comorbidités, ainsi qu'une étude objective du patient au cours de laquelle vous devez porter une attention particulière à l'apparence du patient, procéder à une percussion et à une auscultation des poumons et du cœur. Déjà à ce stade, il est possible de déterminer les signes importants d'embolie pulmonaire (cyanose de la peau, augmentation du tonus II au point d'écoute de l'artère pulmonaire).

♦ Le diagnostic de l’embolie pulmonaire au stade 2 consiste à appliquer des méthodes de recherche non invasives, disponibles dans les conditions de tous les hôpitaux. Une électrocardiographie est réalisée pour exclure l'infarctus du myocarde, qui présente un tableau clinique similaire avec une embolie pulmonaire. Il a été montré que tous les patients suspects d'embolie pulmonaire utilisaient la radiographie des organes de la cavité thoracique afin de poser un diagnostic différentiel avec d'autres maladies pulmonaires accompagnées d'insuffisance respiratoire aiguë (pleurésie exsudative, atélectasie polysegmentale, pneumothorax). Dans une situation où, au cours de l'examen, des troubles aigus tels qu'une insuffisance respiratoire et des troubles hémodynamiques ont été détectés, le patient est transféré à l'unité de soins intensifs pour un examen et un traitement plus poussés.

♦ L'étape 3 implique l'utilisation de méthodes de recherche plus complexes (scintigraphie, angiopulmonographie, veine Doppler des membres inférieurs, tomographie par spirale) afin de préciser la localisation du caillot sanguin et son éventuelle élimination.

Traitement de l'embolie pulmonaire

Dans la période aiguë d'embolie pulmonaire, la préservation du cycle de vie du patient est au cœur du traitement; à long terme, le traitement vise à prévenir d'éventuelles complications et à prévenir les cas récurrents d'embolie pulmonaire.

Les principales directions dans le traitement de l'embolie pulmonaire sont la correction des troubles hémodynamiques, l'élimination des masses thrombotiques et la restauration du flux sanguin pulmonaire, la prévention de la récurrence de la thromboembolie.

Dans le cas où l’embolie pulmonaire des branches segmentaires est diagnostiquée, accompagnée de troubles hémodynamiques mineurs, il suffit de procéder à un traitement anticoagulant. Les préparations du groupe anticoagulant ont la capacité d’arrêter la progression de la thrombose existante et les petites thromboemboles dans la lumière des artères segmentaires sont auto-lysées.

À l'hôpital, il est recommandé d'utiliser des héparines de bas poids moléculaire, exemptes de complications hémorragiques, ayant une biodisponibilité élevée, n'affectant pas le fonctionnement des plaquettes et pouvant être facilement dosées lorsqu'elles sont utilisées. La posologie quotidienne d'héparines de bas poids moléculaire est divisée en deux doses. Par exemple, la fraxiparine est utilisée par voie sous-cutanée pendant une seule dose, jusqu'à deux fois par jour. La durée du traitement par l'héparine est de 10 jours, après quoi il est conseillé de poursuivre le traitement anticoagulant en utilisant des anticoagulants indirects sous forme de comprimé pendant 6 mois (warfarine 5 mg 1 fois par jour).

Tous les patients prenant un traitement anticoagulant doivent être soumis à un dépistage des résultats de laboratoire:

- analyse du sang occulte fécal;

- indicateurs de coagulabilité dans le sang (APTT quotidiennement pendant toute la durée du traitement par héparine). L'effet positif du traitement anticoagulant est une augmentation de 2 fois de l'APTT par rapport au début de l'étude.

- numération globulaire détaillée avec détermination du nombre de plaquettes (l'indication pour l'arrêt du traitement par l'héparine est une réduction du nombre de plaquettes de plus de 50% par rapport à la valeur initiale).

Les contre-indications absolues à l'utilisation d'anticoagulants directs et indirects pour l'embolie pulmonaire sont les suivantes: violations graves de la circulation cérébrale, cancer, toute forme de tuberculose pulmonaire, insuffisance hépatique chronique et rénale au stade de la décompensation.

Une autre direction efficace dans le traitement de l'embolie pulmonaire est la thérapie thrombolytique, mais son utilisation doit être une indication convaincante:

- embolie pulmonaire massive, dans laquelle la circulation sanguine est interrompue à plus de 50% du volume sanguin;

- violations graves de la perfusion pulmonaire, accompagnées d'une hypertension pulmonaire grave (la pression dans l'artère pulmonaire est supérieure à 50 mm Hg);

- contractilité réduite du ventricule droit;

- hypoxémie sous forme sévère.

Les médicaments de choix pour le traitement thrombolytique sont: Streptokinase, Urokinase et Alteplaza selon les schémas développés. Schéma d'utilisation de la streptokinase: pendant les 30 premières minutes, une dose de charge est injectée, ce qui correspond à 250000 UI. La dose est ensuite réduite à 100 000 UI par heure pendant 24 heures. L'urokinase est prescrite à une dose de 4400 UI / kg de poids corporel pendant 24 heures. Alteplaza est utilisé à une dose de 100 mg pendant 2 heures.

La thérapie thrombolytique est efficace pour lyser un caillot sanguin et rétablir le flux sanguin, mais l'utilisation d'agents thrombolytiques est dangereuse en raison du risque de saignement. Les contre-indications absolues à l'utilisation des agents thrombolytiques sont: début de la période postopératoire et post-partum, hypertension artérielle persistante.

Afin d'évaluer l'efficacité du traitement thrombolytique, il est recommandé au patient de répéter la scintigraphie et l'angiographie, qui sont des méthodes de diagnostic par dépistage dans cette situation.

Il existe une technique de thrombolyse sélective, qui consiste à introduire une thrombolyse dans la veine pulmonaire obstruée à l'aide d'un cathéter, mais cette manipulation est souvent accompagnée de complications hémorragiques au site d'insertion du cathéter.

Après la fin de la thrombolyse, le traitement anticoagulant est toujours réalisé avec l'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire.

En l’absence de l’effet de l’utilisation de méthodes médicales de traitement, on constate l’utilisation d’un traitement chirurgical dont le but principal est de retirer les emboles et de rétablir le flux sanguin dans le tronc principal de l’artère pulmonaire.

La méthode d'embolectomie la plus optimale consiste à effectuer un accès inter-interne dans les conditions de la circulation veino-artérielle auxiliaire. L'emboliectomie est réalisée par fragmentation du thrombus à l'aide d'un cathéter intravasculaire situé dans la lumière de l'artère pulmonaire.

Salle d'urgence TELA

L'embolie pulmonaire étant une affection aiguë, le patient a besoin de mesures médicales d'urgence pour fournir des soins de santé primaires:

Fournir au patient un repos complet et la mise en œuvre immédiate d'une gamme complète de mesures de réanimation, y compris l'oxygénothérapie et la ventilation mécanique (le cas échéant).

Traitement anticoagulant au stade préhospitalier (administration intraveineuse d’héparine non fractionnée à une dose de 10 000 UI avec 20 ml de réopolyglucine).

Administration intraveineuse de No-shpy à la dose de 1 ml de solution à 2%, de Platifilina à 1 ml de solution à 0,02% et d'Euphyllinum à 10 ml de solution à 2,4%. Avant d'utiliser Euphyllinum, il est nécessaire de clarifier un certain nombre de points: si le patient est atteint d'épilepsie, aucun signe d'infarctus du myocarde, aucune hypotension artérielle marquée, aucun antécédent de tachycardie paroxystique.

En présence de douleur compressive rétrosternale, l'algésie neuroleptique est indiquée (administration intraveineuse de Fentanyl 1 ml d'une solution à 0,005% et de Droperidol 2 ml d'une solution à 0,25%).

Lorsque les signes d'insuffisance cardiaque augmentent, il est recommandé d'administrer par voie intraveineuse Strofantin 0,5-0,7 ml d'une solution à 0,05% ou Korglikon 1 ml d'une solution à 0,06% en association avec 20 ml d'une solution de chlorure de sodium isotonique. Administration intraveineuse de Novocain 10 ml d’une solution à 0,25% et de Cordiamine 2 ml.

En cas de signes de collapsus persistant, une perfusion intraveineuse de 400 ml de Reopoliglukin, additionnée de prednisolone, doit être appliquée à 2 ml d'une solution à 3%. Les contre-indications à l'utilisation de reopoliglyukin sont: des lésions organiques du système urinaire, accompagnées d'une anurie, des troubles prononcés du système hémostatique, une insuffisance cardiaque au stade de la décompensation.

Le syndrome de douleur sévère est une indication d'utilisation de analgésique narcotique Morphine 1 ml de solution à 1% dans 20 ml de solution intraveineuse isotonique. Avant d'utiliser la morphine, il est impératif de clarifier la présence d'un syndrome convulsif chez un patient en cours d'histoire.

Après la stabilisation de l'état du patient, il est nécessaire de le livrer d'urgence à l'hôpital de chirurgie cardiaque pour déterminer les tactiques de traitement.

Prévention de l'embolie pulmonaire

Il existe une prévention primaire et secondaire de l'embolie pulmonaire. Les mesures préventives primaires d'embolie pulmonaire visent à prévenir la survenue d'une phlébothrombose dans le système des veines profondes des membres inférieurs: compression élastique des membres inférieurs, réduction de la durée du repos au lit et activation précoce des patients dans la période postopératoire, réalisation d'exercices thérapeutiques avec des patients alités. Toutes ces activités doivent obligatoirement être réalisées par le patient, restant longtemps en traitement hospitalier.

En thérapie de compression, les «bas anti-embolie» spéciaux en maille médicale sont largement utilisés et leur port constant réduit considérablement le risque de phlébothrombose des membres inférieurs. La contre-indication absolue à l'utilisation des bas de compression est une maladie vasculaire athéroscléreuse des membres inférieurs avec un degré prononcé d'ischémie et dans la période postopératoire après les opérations d'autodermoplastie.

L’utilisation d’héparines de bas poids moléculaire chez les patients présentant un risque de phlébothrombose a été recommandée en tant que traitement préventif.

Les mesures préventives secondaires sont les embolies pulmonaires lorsque le patient présente des signes de phlébothrombose. Dans cette situation, il est montré l'utilisation d'anticoagulants directs dans une dose thérapeutique, et s'il y a un caillot de sang flottant dans la lumière du vaisseau veineux, des méthodes chirurgicales de correction devraient être utilisées: plicature de la veine cave inférieure, installation de filtres à cava et thrombectomie.

La modification du mode de vie est une valeur importante dans la prévention de l’embolie pulmonaire: l’élimination des facteurs de risque pouvant déclencher les processus de thrombose, ainsi que le maintien des maladies chroniques associées au stade de l’indemnisation.

Pour déterminer la probabilité de développer une embolie pulmonaire, il est recommandé aux patients de passer le test à l'échelle de Genève, ce qui implique de répondre à des questions simples et de résumer les résultats:

- fréquence cardiaque supérieure à 95 battements par minute - 5 points;

- fréquence cardiaque 75-94 battements par minute - 3 points;

- la présence de manifestations cliniques évidentes de phlébothrombose des veines profondes des membres inférieurs (gonflement des tissus mous, palpation douloureuse de la veine) - 5 points;

- l'hypothèse de thrombose des veines des membres inférieurs (douleur tirant dans l'un des membres) - 3 points;

- la présence de signes fiables de thrombose dans l'anamnèse - 3 points;

- conduite d'interventions chirurgicales invasives au cours du dernier mois - 2 points;

- écoulement de crachats sanglants - 2 points;

- la présence de maladies oncologiques - 2 points;

- âge après 65 ans - 1 point.

Lorsque la somme des points ne dépasse pas 3, la probabilité d'embolie pulmonaire est faible, si la somme des points est 4-10, il faut parler d'une probabilité modérée, et les patients avec un score supérieur à 10 points entrent dans le groupe à risque de cette pathologie et nécessitent un traitement médical prophylactique.