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Symptômes et soins d'urgence en cas de thromboembolie pulmonaire

La thromboembolie de l'artère pulmonaire est une rechute dangereuse pouvant entraîner la mort subite d'une personne. Ceci est un blocage d'un caillot de sang dans le thrombus. Selon les données officielles, la maladie touche chaque année plusieurs millions de personnes dans le monde, dont près du quart meurent. De plus, ce trimestre ne représente que 30% de toutes les victimes de thromboembolie. Comme les 70% restants de la maladie n’étaient tout simplement pas identifiés, le diagnostic n’a été établi qu’après le décès.

Les causes

La survenue d'une embolie pulmonaire est provoquée par la formation de soi-disant embolies. Ce sont des caillots de petits fragments de moelle osseuse, de gouttelettes de graisse, de particules de cathéters, de cellules tumorales, de bactéries. Ils peuvent atteindre une taille critique et bloquer le lit de l'artère pulmonaire.

La maladie est beaucoup plus susceptible aux femmes que les hommes: elles sont observées 2 fois plus souvent. En outre, les médecins marquent deux pics d'âge, lorsque le risque d'embolie pulmonaire est particulièrement élevé: après 50 ans et après 60 ans. Le nombre de personnes vivant après une rechute dépend en premier lieu de son intensité et de son état de santé général. Et aussi si les crises seront répétées à l'avenir.

Le groupe de risque pour les personnes sujettes au blocage de l'artère pulmonaire par un caillot sanguin est celui qui présente les problèmes de santé suivants:

  • l'obésité;
  • les varices;
  • thrombophlébite;
  • la paralysie et une longue période de vie immobile;
  • maladies oncologiques;
  • blessures de gros os tubulaires;
  • saignements;
  • augmentation de la coagulation sanguine.

Ainsi, les causes principales de l’embolie pulmonaire sont le vieillissement et les lésions des vaisseaux sanguins associées au développement d’autres pathologies.

La thromboembolie pulmonaire est également plus fréquente chez les propriétaires du deuxième groupe sanguin. Rarement, mais surviennent encore des rechutes chez les jeunes enfants. Il est associé au développement de la septicémie ombilicale. En général, les personnes jeunes et en bonne santé âgées de 20 à 40 ans sont peu sensibles à la maladie.

En fonction du degré de blocage de l'artère pulmonaire, identifiez les formes de thromboembolie suivantes:

  • petite thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire;
  • submassif - blocage d'un lobe de l'artère pulmonaire;
  • massif - 2 artères et plus sont impliqués;
  • mortel aigu, qui, à son tour, peut être divisé en fonction du nombre de pour cent du lit pulmonaire qui est rempli d'un caillot: jusqu'à 25, jusqu'à 50, jusqu'à 75 et jusqu'à 100%.

La thromboembolie pulmonaire diffère également par la nature du développement et la récurrence:

  1. Le plus aigu est un blocage soudain de l'artère dans les poumons, ses branches principales et le tronc. Lorsque cela se produit, une crise d'hypoxie ralentit ou arrête fortement la respiration. Quel que soit l'âge du patient, le plus souvent, une telle rechute est fatale.
  2. Subaiguë - une série de rechutes qui durent plusieurs semaines. Les gros et moyens vaisseaux sanguins sont bloqués. La nature prolongée de la maladie entraîne de multiples crises cardiaques dans les poumons.
  3. Thromboembolie pulmonaire chronique - rechutes régulières associées à un blocage des petites et moyennes branches des vaisseaux sanguins.
La violation du flux sanguin dans les poumons peut entraîner une mort subite

Le développement de l'embolie pulmonaire peut être représenté par l'algorithme suivant:

  • obturation - obstruction des voies respiratoires.
  • augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire.
  • l'obstruction et les obstacles dans les voies respiratoires perturbent les processus d'échange de gaz.
  • l'apparition d'un manque d'oxygène.
  • la formation de voies quotidiennes pour la transmission de sang peu saturé.
  • augmentation de la charge sur le ventricule gauche et son ischémie.
  • diminution de l'index cardiaque et de la pression artérielle.
  • augmentation de la pression artérielle pulmonaire jusqu'à 5 kPa.
  • détérioration du processus de circulation coronaire dans le muscle cardiaque.
  • L'ischémie conduit à un œdème pulmonaire.

Près d'un quart des patients après une thromboembolie souffrent d'infarctus du poumon. Cela dépend principalement de la vascularisation - la capacité du tissu pulmonaire à régénérer les capillaires. Plus ce processus est rapide, moins il y a de risque de crise cardiaque - le sacrifice du myocarde cardiaque en raison d'une grave pénurie de sang.

Signes de maladie

Les symptômes de thromboembolie pulmonaire peuvent être prononcés ou ne pas apparaître du tout. L'absence de tout signe d'une maladie imminente s'appelle une embolie «silencieuse». Cependant, ce n'est pas la clé d'une rechute sans douleur.

Quels sont les symptômes de l'embolie pulmonaire?

  • tachycardie et palpitations cardiaques;
  • douleur à la poitrine;
  • essoufflement;
  • expectoration de sang;
  • fièvre
  • respiration sifflante;
  • couleur bleuâtre;
  • toux
  • une forte baisse de la pression artérielle.

Selon le nombre et les signes de la maladie observés chez un patient, on distingue les syndromes suivants:

  1. Le syndrome pleuro-pulmonaire est caractéristique d'une thromboembolie modeste ou sous-submergée, lorsque de petites branches ou un lobe de l'artère dans les poumons sont obstrués. Dans le même temps, les symptômes se limitent à la toux, à l’essoufflement et à de légères douleurs à la poitrine.
  2. Le syndrome cardiaque survient lors d’une thromboembolie pulmonaire massive. Outre la tachycardie et les douleurs thoraciques, des symptômes tels qu'une hypotension et des collapsus, une syncope et un battement de coeur sont également observés. Les veines cervicales peuvent également gonfler et le pouls s'accélère.
  3. L'embolie pulmonaire chez les personnes âgées peut être accompagnée d'un syndrome cérébral. Le patient souffre d'un manque aigu d'oxygène, de convulsions et d'une perte de conscience.
  • la mort;
  • crise cardiaque ou inflammation du poumon;
  • la pleurésie;
  • attaques répétées, le développement de la maladie dans une forme chronique;
  • hypoxie aiguë.

Prévention

Le principe de base pour la prévention de la thromboembolie pulmonaire est d’examiner toutes les personnes risquant de développer cette pathologie. Il est nécessaire de partir de la catégorie des patients potentiels pour choisir les moyens permettant de prévenir un blocage de l'artère pulmonaire par un thrombus.

La chose la plus simple qui puisse être conseillée à titre préventif est l'ascension et la marche précoces. Si le patient est au lit, on peut également lui prescrire des exercices spéciaux sur les pédales.

Il faut se rappeler que la thromboembolie pulmonaire commence par les vaisseaux du système circulatoire périphérique dans les extrémités inférieures. Si, le soir, les jambes sont versées, elles deviennent très fatiguées, alors c'est une raison sérieuse de réfléchir.

Pour protéger vos pieds, il faut:

  1. Essayez d'être moins sur vos pieds. Y compris, pour réduire ou changer le style des devoirs: autant que possible, exécutez-les en position assise et déléguez certaines responsabilités aux devoirs.
  2. Abandonner les talons au profit de chaussures confortables en taille.
  3. Arrêtez de fumer. La thromboembolie pulmonaire se développe trois fois plus souvent chez les fumeurs.
  4. Ne vous baignez pas dans le bain.
  5. Ne soulevez pas de poids.
  6. Buvez suffisamment d’eau propre pour stimuler le renouvellement du plasma sanguin.
  7. Faites des exercices légers le matin pour stimuler la circulation sanguine.

Si des symptômes graves et une prédisposition à la maladie sont détectés, les médecins peuvent recommander la prévention de l'embolie pulmonaire par un médicament. À savoir:

  • injections d'héparine;
  • administration intraveineuse de solution de reopolyglukine;
  • installation de filtres ou de clips sur les artères des poumons.

Diagnostic de la maladie

La thromboembolie artérielle pulmonaire est l’une des pathologies les plus difficiles à diagnostiquer, ce qui peut souvent dérouter même des spécialistes expérimentés. Aider le médecin à rendre le verdict correct peut indiquer une susceptibilité à la maladie.

La rechute de la thromboembolie pulmonaire, malgré les symptômes, est facilement confondue avec l'infarctus du myocarde ou une attaque de pneumonie. Par conséquent, le diagnostic correct est la première condition pour garantir le succès du traitement.

Tout d'abord, le médecin communique avec le patient pour créer une histoire de la vie et de la santé. Les plaintes d'essoufflement, douleur thoracique, fatigue et faiblesse, expectoration de sang en combinaison avec l'hérédité, la présence de tumeurs, l'utilisation de médicaments hormonaux devraient alerter le médecin.

L'examen initial du patient comprend un examen physique. Une certaine couleur de la peau, des poches, une stagnation et un engourdissement des poumons et des souffles cardiaques peuvent indiquer une thromboembolie des poumons.

Les principales méthodes de diagnostic instrumentales:

  1. Un électrocardiogramme montre des anomalies dans le travail du ventricule droit causées par une ischémie. Mais l'ECG montre une pathologie claire que dans 20% des cas. C'est-à-dire que même les résultats négatifs ne peuvent pas être appelés de manière fiable. La thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire n'aboutit pratiquement pas à un tel diagnostic.
  2. La radiographie vous permet de prendre une photo de l'embolie pulmonaire. Mais, à la manière d'un ECG, cela n'est possible que si la pathologie est développée dans une forme massive. Plus la zone de blocage est grande, plus le diagnostic est perceptible.
  3. La tomodensitométrie est plus susceptible d'avoir un résultat fiable. Surtout si un patient souffrant de thromboembolie pulmonaire est suspecté d'une crise cardiaque.
  4. La scintigraphie par perfusion est l’une des méthodes de diagnostic les plus précises. Il est généralement utilisé en association avec les rayons X. Si le résultat est positif, un traitement de l'embolie pulmonaire est prescrit.

Créer une image objective de la maladie en utilisant une angiographie sélective, qui aide également à établir la localisation du caillot.

Signes par lesquels une embolie pulmonaire est déterminée:

  • image d'un caillot de sang;
  • combler les défauts à l'intérieur des vaisseaux;
  • obstacles dans les vaisseaux et leur déformation, expansion;
  • asymétrie de remplissage artériel;
  • allongement des vaisseaux sanguins.

Cette méthode de diagnostic est assez sensible et est facilement tolérée même par les patients lourds.

La thromboembolie pulmonaire est également diagnostiquée à l'aide de techniques modernes telles que:

  • tomodensitométrie en spirale des poumons;
  • angiopulmonographie;
  • étude Doppler couleur du débit sanguin dans la poitrine.

Comment traite-t-on la maladie?

Le traitement de la thromboembolie pulmonaire a deux objectifs principaux: la régénération vitale et la régénération du lit vasculaire, qui a été bloquée.

Les soins d'urgence en cas de thromboembolie pulmonaire sont une liste de mesures nécessaires pour sauver une personne qui a eu une rechute soudaine en dehors de l'hôpital. Comprend les prescriptions suivantes:

  • repos au lit.
  • injection anesthésique, habituellement les médecins prescrivent le fentanyl, la solution de dropéridol, Omnopon, le promédol ou le lexir pour de tels cas. Mais avant l'introduction du médicament, vous devriez au moins consulter votre médecin par téléphone.
  • introduction unique de 10 à 15 000 unités d'héparine.
  • introduction reopolyuglyukina.
  • antiarythmique et thérapie respiratoire.
  • réanimation en cas de décès clinique.

Les soins d'urgence en cas d'embolie pulmonaire sont un ensemble de mesures assez complexe, il est donc hautement souhaitable qu'ils soient fournis par un médecin professionnel.

Comment traite-t-on les embolies pulmonaires? Si le diagnostic est posé à temps, le médecin peut prévenir l'apparition d'une rechute. Le traitement à long terme de la thromboembolie pulmonaire comprend les étapes suivantes:

  • retrait du caillot du vaisseau dans les poumons;
  • prévention de la thrombose apparente;
  • une augmentation du connecteur de l'artère pulmonaire collatérale;
  • dilatation capillaire;
  • prévention des maladies des systèmes respiratoire et circulatoire.

L'héparine est le principal médicament pharmacologique utilisé dans le traitement de la thromboembolie pulmonaire. Il peut être administré par injection ou par voie orale. La dose d'héparine dépend de la gravité de la maladie et des propriétés du sang. En particulier, sa capacité à coaguler.

La thromboembolie pulmonaire implique également l’utilisation d’anticoagulants. Ils ralentissent le processus de coagulation du sang. Cela, à son tour, empêche la formation de nouvelles emboles. Souvent, cette technique est suffisante pour guérir une petite forme de maladie vasculaire pulmonaire.

Les anticoagulants n'ont aucun effet sur les formations supérieures: les caillots ne peuvent se dissoudre qu'eux-mêmes, et même après un certain laps de temps.

Retrait du thrombus de l'artère pulmonaire

Souvent utilisé l'oxygénothérapie. La thromboembolie pulmonaire implique la saturation artificielle du corps en oxygène.

Emboliectomie - élimination invasive de caillots sanguins des vaisseaux dans les poumons. Cela ferme les troncs des branches principales de l'artère. C'est une technique assez risquée. Son utilisation est justifiée si la thromboembolie pulmonaire a atteint une forme massive et est menacée de rechute aiguë.

En cas d'embolie pulmonaire, l'installation de filtres est également recommandée. Le design le plus populaire est le parapluie Greenfield.

"Umbrella" est introduit dans la veine cave et "dissout" les crochets minces, avec lesquels il est attaché aux parois du vaisseau. Il s'avère une sorte de maille. Le sang y coule calmement tandis que le caillot dense tombe dans un «piège», après quoi il est retiré.

La thromboembolie pulmonaire est une pathologie plutôt imprévisible. Il ne peut être évité que par le recours à la méthode de prévention la plus banale: un mode de vie sain.

Thromboembolie de l'artère pulmonaire (PE)

La thromboembolie de l'artère pulmonaire est un syndrome qui se développe à la suite d'une occlusion de l'artère pulmonaire avec ses masses thrombotiques ou ses branches. Tela est une maladie redoutable mettant la vie en danger.

Malgré l’amélioration des possibilités diagnostiques et thérapeutiques de la médecine moderne, la mortalité par embolie pulmonaire reste élevée, représentant en moyenne environ 25% du nombre total de cas signalés, c.-à-d. chaque quatrième meurt. La mortalité par embolie pulmonaire est la troisième place parmi les maladies du système cardiovasculaire.

Causes de l'embolie pulmonaire

La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est la principale cause de thromboembolie pulmonaire. Les thrombi flottants ayant une section libre et mobile dépassant le diamètre de la base sont particulièrement dangereux. Beaucoup moins souvent, d'autres vaisseaux veineux du système de la veine cave inférieure, des veines des membres supérieurs et du cœur droit peuvent être à l'origine d'embolies.

Selon les recommandations de la Société européenne de cardiologie, la stratification de l'embolie pulmonaire est divisée en groupes élevés (le risque de décès prématuré à l'hôpital ou dans les 30 jours suivant une thromboembolie) est supérieur à 15%, modéré (moins de 15%) et faible (moins de 1%).

Les recommandations de la Société européenne de cardiologie comprennent des facteurs de risque élevés d’embolie pulmonaire:

  • Phlébite, thrombose et embolie, une histoire de varices;
  • Vieillesse et vieillesse (> 40 ans, tous les 10 ans, double le risque);
  • Hypodynamie, obésité, longue position inconfortable fixée des jambes;
  • Baisses de température (hypothermie, déshydratation);
  • Sexe féminin (deux fois plus souvent que les hommes);
  • Maladies cardiovasculaires: fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque et respiratoire chronique, anévrisme ventriculaire (embolie paradoxale à travers une fenêtre ovale ouverte en présence d'une régurgitation mitrale ou d'un défaut septal interventriculaire);
  • Tumeurs malignes;
  • Maladies infectieuses, maladie inflammatoire pelvienne chronique;
  • La période périopératoire;
  • Blessures;
  • Hormonothérapie (stéroïdes, contraceptifs hormonaux), chimiothérapie;
  • Grossesse et période post-partum;
  • Thrombophilie héréditaire et acquise;
  • Pathologie iatrogène: utilisation incontrôlée de procoagulants, de diurétiques et de laxatifs; administration d'antagonistes de la vitamine K sans traitement préalable à l'héparine; complications du cathétérisme veineux.

En pratique clinique, on a souvent utilisé une version révisée et simplifiée de l'échelle de Genève du risque d'embolie pulmonaire:

Pathogenèse de PE

Lors de l’occlusion d’un caillot de sang de l’artère pulmonaire, la pression dans la circulation pulmonaire augmente et la charge sur le ventricule droit augmente. En association avec une diminution de la précharge, la fraction d'éjection diminue, la pression artérielle diminue, ce qui, associé à une détérioration significative des relations ventilation-perfusion, une augmentation de l'espace mort et du volume de sang dans les poumons, conduit à une hypoxie des organes internes: cerveau, myocarde et reins. La sévérité des manifestations physiopathologiques est directement corrélée au diamètre du vaisseau sanguin bloqué. Lorsque l'artère pulmonaire est bloquée, la mort survient presque instantanément. Le chevauchement soudain de la lumière des artères pulmonaires est aggravé par le développement d'une vasoconstriction généralisée dans le petit cercle, le bronchospasme réflexe. Une occlusion artérielle suffisamment longue conduit à un infarctus pulmonaire hémorragique, accompagné d'une réaction inflammatoire périfocale. Une surcharge grave du cœur droit, associée à une ischémie du myocarde, conduit à des troubles du rythme cardiaque et à l'apparition d'arythmies mettant la vie en danger. La fibrillation ventriculaire est la cause de mortalité la plus fréquente dans les cas d'embolie pulmonaire.

Classification TELA

Le volume du lit vasculaire artériel, exclu de la circulation sanguine lors de l'occlusion thrombotique, distingue deux formes principales: PE massive (plus de 45%) et non massive (moins de 45%), exprimée en pourcentage, sur la base du pool de l'artère pulmonaire droite. %, chacune des branches inférieures - 20-25% de la circulation pulmonaire.

Au fil de l'eau (P. M. Zlochevsky, Thromboembolie de l'artère pulmonaire, 1978):

  • embolie pulmonaire fulgurante (ou syncopale);
  • thromboembolie aiguë - la mort survient en quelques dizaines de minutes;
  • subaiguë - la mort après quelques heures ou quelques jours;
  • forme chronique d'embolie pulmonaire, avec progression de l'insuffisance ventriculaire droite pendant plusieurs mois ou années;
  • récidive, avec thromboembolie répétée;
  • effacé, fuite latente.

Symptômes d'embolie pulmonaire

Le tableau clinique peut être différent et dépend principalement du diamètre de l'artère touchée et du fond prémorbide. Le plus caractéristique est la triade de symptômes: essoufflement, douleur thoracique, accélération du rythme cardiaque. Le symptôme le plus constant d'embolie pulmonaire est la dyspnée aiguë ou son augmentation soudaine et significative d'affections associées à la tachypnée. L'essoufflement est mixte, la respiration superficielle, avec une fréquence de 30 par minute ou plus, souvent accompagnée de toux et d'hémoptysie.

La douleur thoracique est un symptôme fréquent mais non permanent de thromboembolie, généralement de nature pleurale. Ils peuvent également être associés à des causes cardiaques: ischémie myocardique et stress accru sur le ventricule droit avec localisation derrière le sternum. Des douleurs dans l'épigastre et l'hypochondre droit apparaissent dans la pleurésie réactive avec irritation du dôme du diaphragme droit et dans la distension de la capsule hépatique en cas d'insuffisance ventriculaire droite.

La position de l'orthopnée pour l'embolie pulmonaire n'est pas typique. Le niveau de conscience de l'étourdissement au coma, parfois - l'anxiété exprimée, l'excitation. À l'examen, on peut détecter une cyanose (cyanose) cutanée de nature cutanée, provoquée par une hypoxémie ou principalement du haut de la ceinture scapulaire, du cou et du visage, en raison d'une stase veineuse. La peau pâle et humide est l’un des symptômes du choc obstructif, qui se manifeste par un spasme du lit périphérique.

Un symptôme positif de Kussmaul est un gonflement des veines du cou avec une inspiration croissante, ainsi qu'une pression soigneuse sur la région du foie (test de Plesch). L'auscultation des poumons avec embolie pulmonaire peut ne pas révéler de changements. Le développement du bronchospasme s'accompagne d'une respiration difficile, d'une respiration sifflante sèche. Le bruit de frottement pleural se fait entendre lors de la pleurésie. On peut noter des râles humides en petite quantité, un essoufflement sur une zone du flux sanguin éteint.

Au cours de l'auscultation du cœur, on entend un accent et une division du ton II sur LA, un rythme au galop, une arythmie des battements de coeur (ES, AF). À la palpation de l'abdomen dans l'hypochondre droit, un foie élargi et douloureux est déterminé. La mesure de la pression artérielle peut détecter une hypotension de gravité variable.

Diagnostic de l'embolie pulmonaire

Méthodes de laboratoire: depuis les années 90, si une thromboembolie est suspectée, la présence de D-dimères dans le sang du patient est déterminée. Le D-dimère est un fragment de fibrinogène qui apparaît dans le sang lors de la destruction d'un caillot sanguin. En son absence, le diagnostic de thromboembolie est exclu. La détection de D-dimères peut être un indicateur de thrombose, y compris d'autres localisations, et le résultat d'autres causes. Ainsi, la détection des D-dimères du fibrinogène est utilisée pour exclure la thromboembolie, mais pas pour confirmer le diagnostic. Il est important de prendre en compte les facteurs affectant l'apparition de réactions faussement négatives et faussement positives.

Lors de l'analyse de l'ECG avec une embolie pulmonaire, les symptômes suivants peuvent être détectés: Syndrome de MacGean-White SJeQIIITIII, violation de conduction dans le système de la jambe droite du faisceau de Guiss (le plus souvent, NBPNPG), décalage de la zone de transition à droite avec T négatifV1-v4, P- "pulmonale", diminution de ST en I et aVL, diverses arythmies cardiaques, souvent sous forme de battements. Avec une charge significative sur le pancréas - fibrillation ventriculaire.

Dans le diagnostic de la thromboembolie de l'artère pulmonaire sont utilisés: la radiographie des poumons, la tomodensitométrie des poumons, la scintigraphie de ventilation et de perfusion, l'angiopulmonographie, ECHO-KG, l'échographie des veines des membres inférieurs.

Thromboembolie de l'artère pulmonaire (PE)

Qu'est-ce que l'embolie pulmonaire?

Embolie pulmonaire (embolie pulmonaire) - arrêt soudain du flux sanguin dans la branche de l'artère pulmonaire en raison du blocage de son caillot sanguin (thrombus), entraînant la cessation du flux sanguin vers l'irrigation sanguine vers cette branche. Il convient de préciser que ledit thrombus est un fragment d'un autre thrombus formé et situé à l'extérieur de l'artère pulmonaire. La thromboembolie est la maladie causant la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux du corps.

L'embolie pulmonaire est l'une des complications les plus courantes et les plus terribles de nombreuses maladies des périodes postopératoire et postpartum, affectant négativement leur évolution et leur issue. La mort subite dans 1/3 des cas est due à une thromboembolie pulmonaire. Environ 20% des patients souffrant d'embolie pulmonaire décèdent, dont plus de la moitié au cours des 2 premières heures suivant le début de l'embolie.

Causes de thromboembolie et que se passe-t-il?

Pour que son existence soit possible, le corps humain a besoin d'oxygène et le flux d'oxygène dans le corps doit s'effectuer de manière continue. Pour ce faire, les poumons sont en permanence des échanges gazeux. Avec les branches de l'artère pulmonaire dans la plus petite formation de tissu pulmonaire, appelées alvéoles, le sang veineux est délivré par le corps. Ici, ce sang est libéré par le dioxyde de carbone, qui est retiré du corps lors de l'expiration, et est saturé en oxygène de l'air atmosphérique qui pénètre dans les poumons lors de l'inhalation. À la suite d'un échange gazeux, le sang devient artériel, saturé en oxygène et est transmis à tous les organes et tissus du corps.

En raison de la thromboembolie, le sang du poumon affecté n’est pratiquement pas alimenté en sang, les échanges gazeux sont interrompus, moins le sang circule dans les poumons, le sang qui passe est moins saturé en oxygène, ce qui peut entraîner une insuffisance de sang oxygéné pour atteindre les organes. une chute brutale de la pression artérielle et un état de choc. Tout cela peut être accompagné d'infarctus du myocarde, d'atélectasie (déclin du tissu pulmonaire) dans les poumons.

La cause la plus fréquente d'embolie pulmonaire est la formation de caillots sanguins dans les veines profondes et le plus souvent dans les veines profondes des membres inférieurs.

Pour la formation d'un caillot de sang, vous devez avoir trois conditions:

Thromboembolie de l'artère pulmonaire

Embolie pulmonaire (PE) - l'occlusion de l'artère pulmonaire ou de ses branches par des masses thrombotiques, conduisant à des troubles de l'hémodynamique pulmonaire et systémique mettant en jeu le pronostic vital. Les signes classiques d'embolie pulmonaire sont les suivants: douleur thoracique, asphyxie, cyanose du visage et du cou, collapsus, tachycardie. Pour confirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire et le diagnostic différentiel avec d'autres symptômes similaires, un ECG, une radiographie pulmonaire, un échogOG, une scintigraphie pulmonaire et une angiopulmonographie sont effectués. Le traitement de l'embolie pulmonaire implique un traitement thrombolytique et par perfusion, une inhalation d'oxygène; avec l'inefficacité - thromboembolectomie de l'artère pulmonaire.

Thromboembolie de l'artère pulmonaire

Embolie pulmonaire (PE) - un blocage soudain des branches ou du tronc de l'artère pulmonaire par un caillot de sang (embole) formé dans le ventricule droit ou l'oreillette cardiaque, la ligne veineuse de la grande circulation et amené avec un courant sanguin. En conséquence, l’embolie pulmonaire empêche l’arrivée de sang dans les tissus pulmonaires. Le développement de l'embolie pulmonaire se produit souvent rapidement et peut entraîner la mort du patient.

L'embolie pulmonaire tue 0,1% de la population mondiale. Environ 90% des patients décédés d'une embolie pulmonaire n'avaient pas eu un diagnostic correct à l'époque et le traitement nécessaire n'a pas été effectué. Parmi les causes de décès de la population dues à des maladies cardiovasculaires, la PEH occupe la troisième place après l’IHD et les AVC. L'embolie pulmonaire peut entraîner la mort en pathologie non cardiologique, à la suite d'opérations, de blessures ou d'un accouchement. Avec un traitement optimal en temps voulu de l'embolie pulmonaire, le taux de réduction de la mortalité est élevé, allant de 2 à 8%.

Les causes de l'embolie pulmonaire

Les causes les plus courantes d'embolie pulmonaire sont:

  • thrombose veineuse profonde de la jambe (70 à 90% des cas), souvent accompagnée de thrombophlébite. La thrombose peut se produire à la fois dans les veines profondes et superficielles de la jambe
  • thrombose de la veine cave inférieure et de ses affluents
  • maladies cardiovasculaires prédisposant à l'apparition de caillots sanguins et d'embolies pulmonaires (maladie coronarienne, rhumatisme actif avec sténose mitrale et fibrillation auriculaire, hypertension, endocardite infectieuse, cardiomyopathie et myocardite non rhumatismale)
  • processus généralisé septique
  • maladies oncologiques (le plus souvent cancer du pancréas, de l'estomac et du poumon)
  • thrombophilie (thrombose intravasculaire accrue en violation du système de régulation de l'hémostase)
  • syndrome des antiphospholipides - formation d'anticorps dirigés contre les phospholipides plaquettaires, les cellules endothéliales et le tissu nerveux (réactions auto-immunes); se manifeste par une tendance accrue à la thrombose de divers sites.

Les facteurs de risque de thrombose veineuse et d'embolie pulmonaire sont:

  • état d'immobilité prolongé (repos au lit, voyages aériens fréquents et prolongés, voyages, parésie des extrémités), insuffisance cardiovasculaire et respiratoire chronique, accompagnée d'un ralentissement du flux sanguin et d'une congestion veineuse.
  • prendre un grand nombre de diurétiques (une perte massive d'eau entraîne une déshydratation, une augmentation de l'hématocrite et une viscosité du sang);
  • tumeurs malignes - certains types d'hémoblastose, la polycythémie vraie (une forte teneur en globules rouges et en plaquettes conduit à leur hyperagrégation et à la formation de caillots sanguins);
  • L’utilisation à long terme de certains médicaments (contraceptifs oraux, traitement hormonal substitutif) augmente la coagulation du sang;
  • maladie variqueuse (avec les varices des membres inférieurs, des conditions sont créées pour la stagnation du sang veineux et la formation de caillots sanguins);
  • troubles métaboliques, hémostase (hyperlipidémie, obésité, diabète, thrombophilie);
  • interventions chirurgicales et procédures invasives intravasculaires (par exemple, un cathéter central dans une grosse veine);
  • hypertension artérielle, insuffisance cardiaque congestive, accidents vasculaires cérébraux, crises cardiaques;
  • lésions de la moelle épinière, fractures des gros os;
  • chimiothérapie;
  • grossesse, accouchement, post-partum;
  • fumer, la vieillesse, etc.

Classification TELA

En fonction de la localisation du processus thromboembolique, les options suivantes pour l’embolie pulmonaire sont distinguées:

  • massif (le thrombus est localisé dans le tronc principal ou les branches principales de l'artère pulmonaire)
  • embolie de branches segmentaires ou lobaires de l'artère pulmonaire
  • embolie de petites branches de l'artère pulmonaire (généralement bilatérale)

En fonction du volume du flux sanguin artériel déconnecté au cours de l'embolie pulmonaire, on distingue les formes suivantes:

  • petit (moins de 25% des vaisseaux pulmonaires sont affectés) - accompagné d'un essoufflement, le ventricule droit fonctionne normalement
  • submassif (sous-maximal - volume des vaisseaux pulmonaires affectés de 30 à 50%), dans lequel le patient a un essoufflement, une pression artérielle normale, une insuffisance ventriculaire droite n'est pas très prononcé
  • massive (volume du flux sanguin pulmonaire désactivé supérieur à 50%) - perte de conscience, hypotension, tachycardie, choc cardiogénique, hypertension pulmonaire, insuffisance ventriculaire droite aiguë
  • mortel (le débit sanguin dans les poumons est supérieur à 75%).

L'embolie pulmonaire peut être grave, modérée ou légère.

L'évolution clinique de l'embolie pulmonaire peut être:
  • aigu (foudre), quand il y a un blocage instantané et complet d'un thrombus du tronc principal ou des deux branches principales de l'artère pulmonaire. Développer une insuffisance respiratoire aiguë, un arrêt respiratoire, un collapsus, une fibrillation ventriculaire. L'issue fatale est atteinte en quelques minutes, l'infarctus pulmonaire n'a pas le temps de se développer.
  • aigu, dans lequel il y a une obturation en augmentation rapide des branches principales de l'artère pulmonaire et une partie de la lobaire ou segmental. Il commence soudainement, progresse rapidement et des symptômes d’insuffisance respiratoire, cardiaque et cérébrale se développent. Il dure au maximum 3 à 5 jours, compliqué par le développement d'un infarctus du poumon.
  • thrombose subaiguë (prolongée) de grosses et moyennes branches de l'artère pulmonaire et développement de multiples infarctus pulmonaires. Il dure plusieurs semaines et progresse lentement, accompagné d'une augmentation de l'insuffisance respiratoire et ventriculaire droite. Une thromboembolie répétée peut survenir avec une exacerbation des symptômes, entraînant souvent la mort.
  • chronique (récurrente), accompagnée d'une thrombose récurrente de branches segmentaires et lobaires de l'artère pulmonaire. Elle se manifeste par un infarctus pulmonaire ou une pleurésie à répétition (souvent bilatérale), ainsi que par une hypertension progressivement croissante de la circulation pulmonaire et l'apparition d'une insuffisance ventriculaire droite. Se développe souvent dans la période postopératoire, dans le contexte de maladies oncologiques déjà existantes, de pathologies cardiovasculaires.

Symptômes d'embolie pulmonaire

La symptomatologie de l’embolie pulmonaire dépend du nombre et de la taille des artères pulmonaires thrombosées, du taux de thromboembolie, du degré d’arrêt de la vascularisation du tissu pulmonaire et de l’état initial du patient. Dans l'embolie pulmonaire, il existe un large éventail de conditions cliniques: d'une évolution presque asymptomatique à la mort subite.

Les manifestations cliniques de la PE ne sont pas spécifiques, elles peuvent être observées dans d'autres maladies pulmonaires et cardiovasculaires, leur principale différence est une apparition soudaine et brutale en l'absence d'autres causes visibles de cette maladie (insuffisance cardiovasculaire, infarctus du myocarde, pneumonie, etc.). Pour TELA dans la version classique se caractérise par un certain nombre de syndromes:

1. cardiovasculaire:

  • insuffisance vasculaire aiguë. Il y a une chute de tension artérielle (collapsus, choc circulatoire), une tachycardie. La fréquence cardiaque peut atteindre plus de 100 battements. dans une minute.
  • insuffisance coronaire aiguë (chez 15 à 25% des patients). Manifeste une douleur intense soudaine derrière le sternum de nature différente, pouvant durer de quelques minutes à plusieurs heures, une fibrillation auriculaire, une extrasystole.
  • cœur pulmonaire aigu. En raison d'une embolie pulmonaire massive ou submassive; se manifeste par une tachycardie, un gonflement (pulsation) des veines cervicales, pouls veineux positif. L'œdème dans le coeur pulmonaire aigu ne se développe pas.
  • insuffisance cérébrovasculaire aiguë. Des troubles cérébraux ou focaux, une hypoxie cérébrale et, dans une forme grave, un œdème cérébral, des hémorragies cérébrales. Il se manifeste par des vertiges, des acouphènes, une perte de conscience profonde accompagnée de convulsions, des vomissements, une bradycardie ou un coma. Une agitation psychomotrice, une hémiparésie, une polynévrite, des symptômes méningés peuvent survenir.
  • une insuffisance respiratoire aiguë se manifeste par un essoufflement (du manque d’air aux manifestations très prononcées). Le nombre de respirations plus de 30-40 par minute, la cyanose est noté, la peau est gris cendré, pâle.
  • Le syndrome bronchospastique modéré s'accompagne de rales sifflantes sèches.
  • infarctus pulmonaire, pneumonie infarctus se développe 1 à 3 jours après une embolie pulmonaire. Il y a des plaintes d'essoufflement, toux, douleur à la poitrine du côté de la lésion, aggravée par la respiration; hémoptysie, fièvre. Des râles humides à fines bulles, un bruit de friction pleural sont entendus. Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque grave présentent des épanchements pleuraux importants.

3. Syndrome fébrile - température corporelle sous-fébrile et fébrile. Associé à des processus inflammatoires dans les poumons et la plèvre. La durée de la fièvre varie de 2 à 12 jours.

4. Le syndrome abdominal est causé par un gonflement hépatique aigu et douloureux (associé à une parésie intestinale, une irritation péritonéale et un hoquet). Se manifeste par une douleur aiguë dans l'hypochondre droit, des éructations, des vomissements.

5. Un syndrome immunologique (pneumite, récidive de la pleurésie, éruption cutanée ressemblant à une urticaire, éosinophilie, apparition de complexes immuns dans le sang) se développe au bout de 2 à 3 semaines de maladie.

Complications de l'embolie pulmonaire

Une embolie pulmonaire aiguë peut provoquer un arrêt cardiaque et une mort subite. Lorsque des mécanismes compensatoires sont déclenchés, le patient ne meurt pas immédiatement, mais s'il n'est pas traité, les perturbations hémodynamiques secondaires progressent très rapidement. Les maladies cardiovasculaires présentes chez le patient réduisent considérablement les capacités de compensation du système cardiovasculaire et aggravent le pronostic.

Diagnostic de l'embolie pulmonaire

Dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire, la tâche principale est de déterminer l'emplacement des caillots sanguins dans les vaisseaux pulmonaires, d'évaluer le degré de lésion et la gravité des troubles hémodynamiques, d'identifier la source de la thromboembolie pour prévenir les rechutes.

La complexité du diagnostic d'embolie pulmonaire détermine la nécessité de trouver de tels patients dans des services vasculaires spécialement équipés, offrant les possibilités les plus larges possibles en matière de recherche et de traitement spéciaux. Tous les patients chez lesquels une embolie pulmonaire est suspectée subissent les tests suivants:

  • prise en compte minutieuse des antécédents, évaluation des facteurs de risque de TVP / EP et des symptômes cliniques
  • analyses générales et biochimiques du sang, de l'urine, du gaz sanguin, du coagulogramme et du D-dimère plasmatique (méthode de diagnostic des caillots sanguins veineux)
  • ECG dans la dynamique (pour exclure l'infarctus du myocarde, la péricardite, l'insuffisance cardiaque)
  • Rayon X des poumons (pour exclure un pneumothorax, une pneumonie primaire, des tumeurs, des fractures des côtes, une pleurésie)
  • Échocardiographie (pour détecter une augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire, une surcharge du cœur droit, des caillots sanguins dans les cavités cardiaques)
  • scintigraphie pulmonaire (une perfusion sanguine déficiente dans le tissu pulmonaire indique une diminution ou une absence de débit sanguin en raison d'une embolie pulmonaire)
  • angiopulmonographie (pour la détermination précise de l'emplacement et de la taille d'un caillot sanguin)
  • Veines USDG des membres inférieurs, phlébographie de contraste (pour identifier la source de la thromboembolie)

Traitement de l'embolie pulmonaire

Les patients souffrant d'embolie pulmonaire sont placés dans l'unité de soins intensifs. En cas d'urgence, le patient est complètement réanimé. Le traitement ultérieur de l’embolie pulmonaire est orienté vers la normalisation de la circulation pulmonaire, la prévention de l’hypertension pulmonaire chronique.

Afin d'éviter la récurrence de l'embolie pulmonaire est nécessaire d'observer le repos au lit strict. Pour maintenir l'oxygénation, l'oxygène est inhalé en permanence. Une thérapie par perfusion massive est mise en œuvre pour réduire la viscosité du sang et maintenir la pression artérielle.

Au début, un traitement thrombolytique était indiqué afin de dissoudre le caillot sanguin le plus rapidement possible et de rétablir le flux sanguin vers l'artère pulmonaire. À l'avenir, pour prévenir la récurrence de l'embolie pulmonaire est effectué un traitement par l'héparine. En cas d'infarctus-pneumonie, une antibiothérapie est prescrite.

En cas d'embolie pulmonaire massive et d'inefficacité de la thrombolyse, les chirurgiens vasculaires pratiquent une thromboembolectomie chirurgicale (ablation du thrombus). La fragmentation du cathéter de Thromboembolis est utilisée comme alternative à l’embolectomie. Lorsqu’on pratique une embolie pulmonaire récurrente, on place un filtre spécial dans les branches de l’artère pulmonaire, la veine cave inférieure.

Prévision et prévention de l'embolie pulmonaire

Avec la fourniture précoce d'un volume complet de soins aux patients, le pronostic à vie est favorable. Avec des troubles cardiovasculaires et respiratoires marqués sur fond d’embolie pulmonaire étendue, la mortalité dépasse 30%. La moitié des récidives d'embolie pulmonaire est développée chez des patients n'ayant pas reçu d'anticoagulants. Un traitement anticoagulant correctement effectué en temps voulu réduit de moitié le risque d'embolie pulmonaire.

Pour prévenir la thromboembolie, le diagnostic précoce et le traitement de la thrombophlébite, il est nécessaire de recourir à des anticoagulants indirects pour les patients des groupes à risque.

Embolie pulmonaire. Causes, symptômes, signes, diagnostic et traitement de la pathologie.

Le site fournit des informations de base. Un diagnostic et un traitement adéquats de la maladie sont possibles sous la surveillance d'un médecin consciencieux.

L'embolie pulmonaire (embolie pulmonaire) est une affection potentiellement mortelle dans laquelle l'artère pulmonaire ou ses branches sont obstruées par un embole - une partie d'un caillot de sang qui se forme habituellement dans les veines du bassin ou des membres inférieurs.

Quelques faits sur la thromboembolie pulmonaire:

  • L'embolie pulmonaire n'est pas une maladie indépendante - c'est une complication de la thrombose veineuse (le plus souvent le membre inférieur, mais en général, un fragment d'un caillot sanguin peut pénétrer dans l'artère pulmonaire par n'importe quelle veine).
  • L'embolie pulmonaire est la troisième cause de décès en importance (juste derrière les accidents vasculaires cérébraux et les maladies coronariennes).
  • Environ 650 000 embolies pulmonaires et 350 000 décès qui y sont associés sont enregistrés chaque année aux États-Unis.
  • Cette pathologie occupe une ou deux places parmi toutes les causes de décès chez les personnes âgées.
  • La prévalence de la thromboembolie pulmonaire dans le monde est de 1 cas pour 1000 personnes par an.
  • 70% des patients décédés d'une embolie pulmonaire n'ont pas été diagnostiqués à temps.
  • Environ 32% des patients atteints de thromboembolie pulmonaire décèdent.
  • 10% des patients décèdent dans la première heure après le développement de cette maladie.
  • Avec un traitement en temps opportun, le taux de mortalité par embolie pulmonaire est considérablement réduit - jusqu'à 8%.

Caractéristiques de la structure du système circulatoire

Chez l'homme, il existe deux cercles de circulation sanguine - grand et petit:

  1. La circulation systémique commence par la plus grande artère du corps, l’aorte. Il transporte le sang artériel et oxygéné du ventricule gauche du cœur vers les organes. Tout au long de l'aorte, les branches sont ramifiées et la partie inférieure est divisée en deux artères iliaques, fournissant la région pelvienne et les jambes. Le sang, pauvre en oxygène et saturé en dioxyde de carbone (sang veineux), est recueilli des organes dans les vaisseaux veineux, qui fusionnent progressivement pour former les veines creuses supérieure (collectant le sang du haut du corps) et inférieure (collectant le sang du bas du corps). Ils tombent dans l'oreillette droite.
  2. La circulation pulmonaire part du ventricule droit, qui reçoit le sang de l'oreillette droite. L'artère pulmonaire le quitte - elle transporte le sang veineux jusqu'aux poumons. Dans les alvéoles pulmonaires, le sang veineux dégage du dioxyde de carbone, est saturé en oxygène et se transforme en artère. Elle retourne à l'oreillette gauche à travers les quatre veines pulmonaires qui la traversent. Ensuite, le sang s'écoule de l'oreillette vers le ventricule gauche et dans la circulation systémique.

Normalement, les microthrombs sont constamment formés dans les veines, mais ils s’effondrent rapidement. Il y a un équilibre dynamique délicat. Quand il est perturbé, un thrombus commence à se développer sur la paroi veineuse. Au fil du temps, il devient plus lâche, mobile. Son fragment se détache et commence à migrer avec le flux sanguin.

Dans la thromboembolie de l'artère pulmonaire, un fragment sectionné d'un caillot de sang atteint d'abord la veine cave inférieure de l'oreillette droite, puis tombe dans le ventricule droit, puis dans l'artère pulmonaire. Selon le diamètre, l'embole obstrue soit l'artère elle-même, soit l'une de ses branches (plus grosse ou plus petite).

Causes de l'embolie pulmonaire

Les causes de l'embolie pulmonaire sont nombreuses, mais elles conduisent toutes à l'un des trois troubles suivants (ou tous en même temps):

  • la stagnation du sang dans les veines - plus il coule lentement, plus la probabilité d'un caillot de sang est élevée;
  • augmentation de la coagulation du sang;
  • inflammation de la paroi veineuse - elle contribue également à la formation de caillots sanguins.
Il n'y a pas de raison unique qui conduirait à une embolie pulmonaire avec une probabilité de 100%.

Mais il y a beaucoup de facteurs, chacun augmentant la probabilité de cette condition:

  • Les varices (le plus souvent - maladie variqueuse des membres inférieurs).
  • L'obésité. Le tissu adipeux exerce un stress supplémentaire sur le cœur (il a également besoin d'oxygène et le cœur a de plus en plus de difficulté à pomper le sang dans l'ensemble des tissus adipeux). En outre, l'athérosclérose se développe, la pression artérielle augmente. Tout cela crée des conditions propices à la stagnation veineuse.
  • Insuffisance cardiaque - une violation de la fonction de pompage du cœur dans diverses maladies.
  • Violation de la sortie du sang à la suite de la compression des vaisseaux sanguins par une tumeur, kyste, hypertrophie de l'utérus.
  • La compression des vaisseaux sanguins avec des fragments d'os dans les fractures.
  • Le tabagisme Sous l'action de la nicotine, il se produit un vasospasme, une augmentation de la pression artérielle, qui au fil du temps conduit à l'apparition d'une stase veineuse et d'une augmentation de la thrombose.
  • Le diabète. La maladie entraîne une violation du métabolisme des graisses, entraînant une production accrue de cholestérol par le corps, qui pénètre dans le sang et se dépose sur les parois des vaisseaux sanguins sous forme de plaques athérosclérotiques.
  • Repos au lit pendant 1 semaine ou plus pour toutes les maladies.
  • Restez dans l'unité de soins intensifs.
  • Repos au lit pendant 3 jours ou plus chez les patients atteints de maladies pulmonaires.
  • Patients qui se trouvent dans les services de réanimation cardio-respiratoire après un infarctus du myocarde (dans ce cas, la cause de la stagnation veineuse n’est pas seulement l’immobilité du patient, mais aussi la perturbation du cœur).
  • Augmentation du taux sanguin de fibrinogène - une protéine impliquée dans la coagulation du sang.
  • Certains types de tumeurs sanguines. Par exemple, la polycythémie, dans laquelle le niveau d'erythrocytes et de plaquettes augmente.
  • Prendre certains médicaments qui favorisent la coagulation du sang, par exemple les contraceptifs oraux, certains médicaments hormonaux.
  • Grossesse - dans le corps d'une femme enceinte, la coagulation sanguine augmente naturellement et d'autres facteurs contribuent à la formation de caillots sanguins.
  • Maladies héréditaires associées à une coagulation sanguine accrue.
  • Tumeurs malignes. Avec diverses formes de cancer augmente la coagulation du sang. Parfois, l'embolie pulmonaire devient le premier symptôme du cancer.
  • Déshydratation dans diverses maladies.
  • Réception d'un grand nombre de diurétiques, qui éliminent les fluides du corps.
  • Érythrocytose - augmentation du nombre de globules rouges dans le sang, pouvant être provoquée par des maladies congénitales et acquises. Lorsque cela se produit, les vaisseaux débordent de sang, ce qui augmente la charge sur le cœur, la viscosité du sang. De plus, les globules rouges produisent des substances impliquées dans le processus de coagulation du sang.
  • Les chirurgies endovasculaires sont pratiquées sans incisions. À cette fin, un cathéter spécial est inséré dans le vaisseau à travers une ponction qui endommage sa paroi.
  • Stenting, veines prothétiques, installation de cathéters veineux.
  • Manque d'oxygène.
  • Infections virales.
  • Infections bactériennes.
  • Réactions inflammatoires systémiques.

Que se passe-t-il dans le corps avec une thromboembolie pulmonaire?

En raison de l'apparition d'un obstacle à la circulation sanguine, la pression dans l'artère pulmonaire augmente. Parfois, cela peut augmenter considérablement - en conséquence, la charge sur le ventricule droit du cœur augmente considérablement et une insuffisance cardiaque aiguë se développe. Cela peut entraîner la mort du patient.

Le ventricule droit se dilate et une quantité insuffisante de sang pénètre dans le gauche. De ce fait, la pression artérielle baisse. La probabilité de complications graves est élevée. Plus le vaisseau couvert par l'embole est grand, plus ces troubles sont prononcés.

Lorsque l'embolie pulmonaire est perturbée, le flux sanguin vers les poumons perturbe le corps tout entier. Augmente par réflexe la fréquence et la profondeur de la respiration, il y a un rétrécissement de la lumière des bronches.

Symptômes d'embolie pulmonaire

Les médecins qualifient souvent une thromboembolie pulmonaire de «grand médecin masquant». Aucun symptôme n'indique clairement cette condition. Toutes les manifestations d'embolie pulmonaire, qui peuvent être détectées lors de l'examen du patient, se produisent souvent dans d'autres maladies. La gravité des symptômes ne correspond pas toujours à la gravité de la lésion. Par exemple, lorsqu'une grande branche de l'artère pulmonaire est obstruée, le patient ne peut être dérangé que par un essoufflement. Si l'embole pénètre dans un petit vaisseau, il présente une douleur intense à la poitrine.

Les principaux symptômes de l'embolie pulmonaire sont:

  • essoufflement;
  • douleurs thoraciques qui s'aggravent lors d'une respiration profonde;
  • une toux pendant laquelle les expectorations peuvent saigner du sang (s'il y a une hémorragie dans le poumon);
  • diminution de la tension artérielle (dans les cas graves - inférieure à 90 et 40 mm. Hg. Art.);
  • pouls faible fréquent (100 battements par minute);
  • sueur gluante et froide;
  • pâleur, teint gris;
  • augmentation de la température corporelle à 38 ° C;
  • perte de conscience;
  • le bleu de la peau.
Dans les cas bénins, les symptômes sont totalement absents ou il y a une légère fièvre, une toux, un léger essoufflement.

Si aucun patient souffrant de thromboembolie pulmonaire ne reçoit de soins médicaux d'urgence, un décès peut en résulter.

Les symptômes d'embolie pulmonaire peuvent ressembler fortement à l'infarctus du myocarde, à la pneumonie. Dans certains cas, si une thromboembolie n'a pas été identifiée, une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire) se développe. Il se manifeste par un essoufflement lors d'un effort physique, une faiblesse, une fatigue rapide.

Complications possibles de l'embolie pulmonaire:

  • arrêt cardiaque et mort subite;
  • infarctus pulmonaire avec développement ultérieur du processus inflammatoire (pneumonie);
  • la pleurésie (inflammation de la plèvre - film de tissu conjonctif recouvrant les poumons et tapissant l'intérieur de la poitrine);
  • rechute - une thromboembolie peut se reproduire et le risque de décès du patient est également élevé.

Comment déterminer la probabilité d'embolie pulmonaire avant l'examen?

La thromboembolie ne présente généralement pas de cause visible évidente. Les symptômes de l'embolie pulmonaire peuvent également apparaître dans de nombreuses autres maladies. Par conséquent, les patients ne sont pas toujours à temps pour établir le diagnostic et commencer le traitement.

À l'heure actuelle, des échelles spéciales ont été développées pour évaluer la probabilité d'embolie pulmonaire chez un patient.

Échelle de Genève (révisée):

Qu'est-ce que l'embolie pulmonaire?

L'embolie pulmonaire est une affection extrêmement grave mettant en jeu le blocage du flux sanguin dans une ou plusieurs branches de l'artère pulmonaire. Souvent, la thromboembolie entraîne la mort instantanée du patient et, dans le cas d’une thrombose massive, l’issue fatale est si rapide qu’aucune mesure urgente, même à l’hôpital, n’est souvent inefficace.

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Selon les statistiques, le blocage total ou partiel du flux sanguin est la deuxième cause de décès prématuré chez les personnes âgées. En règle générale, dans cette catégorie, la présence d'une pathologie est détectée à titre posthume. Chez les personnes relativement jeunes, la thromboembolie ne survient que dans 30% des cas, entraînant une mort rapide. Avec un traitement ciblé dans cette catégorie, il est souvent possible de minimiser les risques d'infarctus du poumon.

Étiologie de la maladie

Actuellement, la thromboembolie de l'artère pulmonaire n'est pas considérée comme une maladie indépendante, car cet état pathologique se développe généralement dans le contexte d'une maladie cardiovasculaire qu'une personne a. Dans 90% des cas de développement d'affections telles que l'embolie pulmonaire, les causes du problème résident dans les diverses pathologies du système cardiovasculaire. Les pathologies du système cardiovasculaire pouvant déclencher le développement d'une embolie pulmonaire incluent:

  • thrombose veineuse profonde;
  • les varices;
  • thrombophlébite;
  • sténose mitrale avec rhumatisme:
  • cardiopathie ischémique;
  • fibrillation auriculaire de toute étiologie;
  • endocardite infectieuse;
  • myocardite non rhumatismale;
  • cardiomyopathie;
  • thrombophilie;
  • thrombose de la veine cave inférieure.

Moins fréquemment, le blocage du flux sanguin dans les artères pulmonaires survient dans le contexte de divers problèmes oncologiques, de maladies respiratoires, de maladies auto-immunes et de blessures étendues. La plupart contribuent au développement de l'embolie pulmonaire des tumeurs malignes de l'estomac, du pancréas et des poumons. Souvent, une telle violation du flux sanguin dans les poumons est associée à un processus septique généralisé. De plus, l'apparition d'une embolie pulmonaire peut être une conséquence du syndrome des antiphospholipides, dans lequel des anticorps spécifiques aux phospholipides, aux plaquettes, au tissu nerveux et aux cellules endothéliales se forment dans le corps humain, conduisant à la formation d'embolies.

Une prédisposition héréditaire au développement d'une embolie pulmonaire peut survenir. En outre, on peut distinguer un certain nombre de facteurs prédisposant au développement d'une embolie pulmonaire, qui, bien qu'ils ne provoquent pas directement le développement de cet état pathologique, y contribuent également de manière significative. Ces facteurs prédisposants incluent:

  • repos au lit forcé pour maladies;
  • âge avancé;
  • mode de vie sédentaire;
  • plusieurs heures de conduite;
  • heures de vol;
  • long cours de prendre des diurétiques;
  • fumer;
  • chimiothérapie passée;
  • utilisation contraceptive orale non contrôlée;
  • diabète sucré;
  • chirurgie ouverte;
  • l'obésité;
  • les engelures;
  • brûlures graves.

Le mode de vie malsain contribue largement à la formation de caillots sanguins. Par exemple, la malnutrition entraîne une augmentation graduelle du cholestérol et de la glycémie, ce qui provoque souvent des lésions de certains éléments du système cardiovasculaire et la formation de caillots sanguins pouvant bloquer partiellement ou totalement le flux sanguin dans une ou plusieurs branches de l'artère pulmonaire.

Pathogenèse de l'embolie pulmonaire

La pathogenèse de la thromboembolie pulmonaire est actuellement assez bien étudiée. Dans la très grande majorité des cas, des caillots sanguins qui causent une embolie pulmonaire sur fond de diverses maladies du système cardiovasculaire et des facteurs prédisposants se forment dans les veines profondes des membres inférieurs. C’est dans cette partie du corps qu’il existe toutes les conditions préalables au développement de processus stagnants qui, dans le contexte des maladies existantes du système cardiovasculaire, deviennent un tremplin pour la formation de caillots sanguins.

En règle générale, un caillot de sang commence à se former sur la paroi endommagée d'un vaisseau sanguin. Cela inclut le cholestérol, les cellules sanguines normales et d'autres éléments. De telles formations peuvent se former sur la paroi d'un vaisseau sanguin endommagé pendant une très longue période. La formation s'accompagne souvent de l'apparition de processus inflammatoires. Au fur et à mesure que cette formation augmente, le flux sanguin dans le vaisseau sanguin endommagé ralentit progressivement, ce qui permet au thrombus de grossir. Dans certaines conditions, un caillot sanguin peut casser la paroi d'un vaisseau sanguin situé dans la jambe et se déplacer dans le sang vers les poumons.

Le cœur est un autre site fréquent de formation de caillots sanguins. En présence d'arythmies et de troubles du rythme de différents types, les caillots sanguins commencent généralement à se former dans le nœud sinusal. En présence d'une infection des valves cardiaques, c'est-à-dire d'une endocardite, les bactéries forment des colonies entières ressemblant au chou. Ces excroissances se forment sur les valves des valves et se recouvrent ensuite de fibrine, de plaquettes et d'autres éléments, se transformant en caillots de sang à part entière.

Avec la séparation d'un tel caillot de sang, il peut y avoir un blocage de l'artère pulmonaire. En présence de lésions nécrotiques, provoquées par exemple par un infarctus du myocarde, des conditions favorables sont créées pour la formation d'un thrombus. Il existe d'autres mécanismes pour la formation de caillots sanguins qui peuvent bloquer partiellement ou complètement le flux sanguin dans les artères pulmonaires, mais ils sont beaucoup moins courants.

Classification de la pathologie

Il existe de nombreuses approches pour la classification de l'embolie pulmonaire. Selon la localisation d'un caillot sanguin ou de caillots sanguins bloquant le flux sanguin dans les artères pulmonaires, on distingue les variantes de pathologie suivantes:

  1. Thromboembolie massive, dans laquelle l'embole se coince dans les branches principales ou dans le tronc principal de l'artère pulmonaire.
  2. Embolie des branches de l'artère lobaire et segmentaire.
  3. Embolie de petites branches de l'artère des poumons. Dans la plupart des cas, une telle violation est bilatérale.

Lors du diagnostic d'une affection telle qu'une embolie pulmonaire, il est extrêmement important d'identifier le volume déconnecté de la circulation sanguine principale en raison du blocage de la lumière du vaisseau par un thrombus. Il existe 4 formes principales d'embolie pulmonaire, en fonction du volume de flux sanguin artériel disponible:

  1. Petit Sous cette forme, jusqu'à 25% des vaisseaux sanguins dans les poumons sont coupés du flux sanguin total. Dans ce cas, malgré un essoufflement important, le ventricule droit du cœur continue de fonctionner normalement.
  2. Submassive. Sous cette forme, 25 à 50% des vaisseaux sanguins situés dans les poumons sont coupés de la circulation sanguine. Dans ce cas, l’insuffisance ventriculaire droite commence déjà à apparaître sur l’ECG.
  3. Massive. Dans cette forme d'embolie pulmonaire provenant du flux sanguin total, plus de 50% des vaisseaux sanguins situés dans les poumons sont coupés. Dans ce cas, les manifestations croissantes d'insuffisance respiratoire et cardiaque, qui mènent souvent à la mort.
  4. Mortel. Cette forme conduit à une issue fatale presque instantanée, car elle provoque l’arrêt d’un thrombus de bloquer plus de 75% des vaisseaux sanguins situés dans les poumons.

Les manifestations cliniques d'embolie pulmonaire peuvent varier de manière significative dans différents cas. Actuellement, dans des groupes séparés, il existe des cas de développement d'embolie pulmonaire, qui peuvent être caractérisés par une évolution fulminante, aiguë, subaiguë et chronique (récurrente). Le pronostic de survie dépend en grande partie du taux de développement des manifestations cliniques de cet état pathologique.

Manifestations symptomatiques de PE

La gravité et le taux d'augmentation des manifestations symptomatiques de la thromboembolie dépendent en grande partie de la localisation du thrombus, qui obstrue la circulation sanguine, du volume du volume coupé du canal principal des vaisseaux sanguins et de certains autres facteurs. Dans la plupart des cas, les symptômes aigus de cet état pathologique augmentent sur une période de 2 à 5 heures. Il est généralement caractérisé par des manifestations de syndromes cardiovasculaires et pulmonaires et pleuraux. Les signes suivants d’embolie pulmonaire peuvent être distingués:

  • essoufflement;
  • hémoptysie;
  • sensation d'essoufflement;
  • cyanose de la peau;
  • fièvre
  • respiration accrue;
  • respiration sifflante sèche;
  • faiblesse générale;
  • douleur thoracique sévère;
  • la tachycardie;
  • pouls veineux positif;
  • gonflement des veines du cou;
  • l'arythmie;
  • extrasystole.

En l’absence de thérapie ciblée, l’état de la personne ne cesse de se dégrader. Il y a de nouveaux symptômes qui sont une conséquence de la violation du coeur. Les conséquences de l'embolie pulmonaire dans la très grande majorité des cas sont extrêmement défavorables, car même si l'assistance est fournie rapidement, une personne peut ultérieurement présenter des crises thromboemboliques, un développement de la pleurisie, une hypoxie cérébrale aiguë accompagnée d'une altération de la fonction et d'autres événements indésirables susceptibles de causer la mort. ou une réduction significative de la qualité de vie. Dans certains cas, les manifestations symptomatiques d’insuffisance respiratoire et cardiaque provoquées par une thromboembolie augmentent si rapidement qu’une personne décède en 10 à 15 minutes.

Complications possibles

Juste un jour après le blocage des artères dans les poumons avec un caillot de sang, si une personne subit avec succès la première période aiguë, elle montre une augmentation des manifestations de troubles causés par le manque d'approvisionnement en oxygène de tous les tissus du corps.

À l'avenir, en raison de troubles de la circulation cérébrale et de la saturation des cellules cérébrales en oxygène, des vertiges, des acouphènes, des convulsions, une bradycardie, des vomissements, de graves maux de tête et une perte de conscience sont observés. En outre, il peut y avoir une hémorragie intracérébrale importante et un gonflement du cerveau, qui se terminent souvent par une syncope profonde ou même un coma.

Si les symptômes de la thromboembolie grandissent lentement, le patient peut ressentir une agitation psychomotrice, un syndrome méningé, une polynévrite et une hémiparésie. Il peut y avoir une augmentation de la température corporelle, qui est élevée de 2 à 12 jours.

Chez certains patients, l'apparition de syndromes abdominaux et immunologiques est observée en raison d'une altération de la circulation sanguine. Le syndrome abdominal s'accompagne de gonflement du foie, d'éructations, de douleurs dans l'hypochondre et de vomissements. En règle générale, si une personne ne meurt pas dans le jour qui précède et que des soins médicaux complexes ne sont pas fournis, ou s’ils s’avèrent inefficaces en raison de la dégradation de l’oxygène dans les tissus des poumons, leur mort progressive commence.

Chez les patients sévères au bout de 1 à 3 jours, développent déjà un infarctus pulmonaire et une pneumonie infarctus. La complication la plus dangereuse de l'embolie pulmonaire est la défaillance de plusieurs organes, qui devient souvent la cause du décès même chez les patients ayant survécu avec succès à la période aiguë de l'évolution de cet état pathologique.

Méthodes de diagnostic

Si des symptômes accompagnent le développement d'une embolie pulmonaire (EP), il est nécessaire d'appeler de toute urgence une ambulance, car plus tôt le patient sera conduit à l'hôpital, plus les chances d'une détermination du problème plus rapide seront élevées. Le diagnostic d'embolie pulmonaire est une difficulté majeure, car les médecins doivent souvent différencier cet état des accidents vasculaires cérébraux, des crises cardiaques et d'autres affections aiguës. Selon les statistiques, environ 70% des personnes décédées des suites d'une affection comme une embolie pulmonaire sont à l'origine tardive d'un diagnostic correct.

Afin de poser rapidement un diagnostic correct, le médecin doit d’abord recueillir le plus possible d’anamnèse et se familiariser avec les antécédents de la maladie, car les indications des facteurs de risque d’embolie pulmonaire nous permettent souvent de détecter rapidement l’évolution de cette maladie. Immédiatement après l’entrée du patient dans l’unité de soins intensifs, une mesure nécessaire est une évaluation approfondie de son état et de ses manifestations symptomatiques.

Diverses études cliniques ont une grande importance dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire. Un électrocardiogramme peut être programmé pour la dynamique, ce qui permet d'exclure l'insuffisance cardiaque et les accidents vasculaires cérébraux. Pour confirmer l'embolie pulmonaire, des études telles que:

  • test sanguin général et biochimique;
  • analyse générale et biochimique de l'urine;
  • coagulogramme;
  • étude de la composition des gaz sanguins;
  • radiographie des poumons;
  • la scintigraphie;
  • Veines USDG des membres inférieurs;
  • angiopulmonographie;
  • phlébographie de contraste.
  • CT spiralé;
  • étude Doppler couleur du débit sanguin dans la poitrine.

Lors de l'établissement d'un diagnostic complet à l'aide d'études diagnostiques modernes, il est possible non seulement de déterminer la cause de l'apparition de manifestations symptomatiques existantes, mais également la localisation des thrombi. La formulation du diagnostic dépend non seulement de l'emplacement du caillot sanguin, mais également de la présence d'autres maladies dans le passé. Un diagnostic complet vous permet de déterminer la meilleure stratégie de traitement pour le patient. Ainsi, si le patient est conduit dans une unité de soins intensifs dotée du meilleur équipement médical, les chances de survie sont assez élevées, car un traitement adéquat peut être instauré dès que possible.

Traitement conservateur

Dans la très grande majorité des cas, un traitement complet de la thromboembolie ne peut être effectué que dans un hôpital. Dans certains cas, lorsque le patient présente des conditions préalables au développement d'une embolie pulmonaire et que d'autres le soupçonnent ou que les médecins d'urgence estiment que c'est cette pathologie qui provoque les signes existants de la maladie, des soins d'urgence adéquats peuvent être prodigués.

Le patient est libéré de ses vêtements à l'étroit et placé sur une surface plane. Une forte dose d'un médicament tel que l'héparine, qui favorise l'absorption rapide d'un caillot de sang, est généralement injectée dans une veine pour stabiliser la maladie. Si un caillot sanguin bloque complètement la circulation sanguine, l’introduction de ce médicament peut entraîner sa résorption partielle, ce qui permet de rétablir au moins partiellement le flux sanguin dans les artères pulmonaires. En outre, on introduit de la eufiline diluée dans de la rhéopoliglukine. En cas de manifestations graves d'hypertension artérielle, Reopoliglukine peut être administré par voie intraveineuse par les médecins d'urgence.

Dans le cadre des premiers secours, les médecins qui ont participé à l'appel peuvent effectuer un traitement visant à réduire les manifestations d'insuffisance respiratoire. Un traitement médicamenteux complet ne peut être prescrit qu'après un diagnostic complet à l'hôpital. Si un patient soupçonne une thromboembolie à son arrivée à l’appel et que l’assistance nécessaire est fournie, ses chances de survie sont considérablement augmentées. Après le diagnostic peut être attribué un traitement médicamenteux adéquat de l'embolie pulmonaire. Le traitement conservateur complet doit viser à:

  • arrêter la formation de caillots;
  • assurer la résorption des caillots sanguins;
  • compensation des manifestations d'insuffisance pulmonaire;
  • compensation pour insuffisance cardiaque;
  • traitement de l'infarctus du poumon et d'autres complications;
  • la désensibilisation;
  • soulagement de la douleur;
  • élimination d'autres complications.

Pour le traitement ciblé de l'embolie pulmonaire, il est nécessaire de fournir au patient un repos complet, il doit donc rester couché sur le lit avec une tête surélevée. Vient ensuite le traitement thrombolytique et anticoagulant. On prescrit au patient des médicaments à effet thrombolytique, notamment Avelysin, Streptase et Streptodekaza. Ces médicaments contribuent à la dissolution du caillot sanguin. En règle générale, ces médicaments sont injectés dans la veine sous-clavière ou dans l’une des veines périphériques des membres supérieurs. En cas de thrombose étendue, ces médicaments peuvent être injectés directement dans l’artère pulmonaire obstruée. Dans ce cas, l'administration intraveineuse d'héparine et de prednisolone, d'une solution de chlorure de sodium à 0,9% et d'une solution de nitroglycérine à 1% est indiquée.

Les solutions sont introduites à l'aide de compte-gouttes. De fortes doses de ces médicaments sont administrées aux deux premiers jours suivant le blocage du flux sanguin dans les poumons, après quoi le patient peut être transféré à des doses d'entretien. Le dernier jour de soins intensifs, des anticoagulants indirects sont prescrits, par exemple, la warfarine ou le Pelentate. À l'avenir, le traitement par anticoagulants indirects pourrait durer assez longtemps. Pour les douleurs thoraciques sévères, on prescrit habituellement des médicaments appartenant au groupe des antispasmodiques et des analgésiques. L'inhalation d'oxygène est nécessaire pour compenser une insuffisance respiratoire. Dans certains cas, il est nécessaire de connecter le patient au ventilateur.

Lorsque des signes d’insuffisance cardiaque sont détectés, des glucosides cardiaques peuvent être utilisés. Toute la gamme des mesures peut être réalisée, démontrée dans l'insuffisance vasculaire aiguë. Afin de réduire la réaction immunologique, des antihistaminiques puissants sont prescrits, par exemple la diphenhydramine, la suprastine, le pipolfen, etc. S'il existe des troubles supplémentaires, l'utilisation de médicaments supplémentaires pour leur soulagement efficace peut être démontrée.

Contre-indications pour le traitement

Bien que le traitement conservateur puisse sauver la vie d’une personne et qu’il soit généralement utilisé après l’apparition du moindre soupçon de caillot sanguin bloquant la circulation sanguine dans les vaisseaux sanguins, ce traitement présente néanmoins certaines contre-indications que le personnel médical doit prendre en compte pour éviter une aggravation de la situation. Les contre-indications du traitement thrombolytique comprennent:

  • la présence de saignements actifs chez un patient;
  • la grossesse
  • la présence de sources potentielles de saignement;
  • hypertension grave;
  • accident vasculaire cérébral hémorragique antérieur chez un patient;
  • troubles de la coagulation;
  • lésions traumatiques au cerveau et à la colonne vertébrale;
  • histoire des accidents ischémiques;
  • hypertension chronique;
  • cathétérisme de la veine jugulaire interne;
  • insuffisance rénale;
  • insuffisance hépatique;
  • tuberculose active;
  • anévrisme aortique exfoliant;
  • maladies infectieuses aiguës.

Avec des antécédents de ces conditions pathologiques, les médecins doivent évaluer de manière exhaustive les risques associés à la conduite d'un traitement médical, ainsi que le risque associé à la maladie elle-même.

Intervention chirurgicale

Le traitement chirurgical d'une thromboembolie de l'artère pulmonaire présente chez un patient est effectué exclusivement dans les cas où les méthodes conservatrices ne peuvent pas donner l'effet positif nécessaire assez rapidement ou si leur utilisation est indésirable. Actuellement, 3 types d'opérations sont activement utilisés, à savoir:

  • intervention dans les conditions d'occlusion temporaire des veines creuses:
  • intervention lors du raccordement du patient à la machine cœur-poumon;
  • embolectomie dans la branche principale de l'artère pulmonaire.

En règle générale, les opérations dans des conditions d'occlusion temporaire des veines creuses servent à confirmer un embole massif du tronc principal ou des deux branches de l'artère pulmonaire. En cas de maladie artérielle pulmonaire unilatérale, une embolectomie est généralement pratiquée. En cas d'embolie pulmonaire massive, la chirurgie peut être réalisée avec l'aide de la circulation extracorporelle. Le type de traitement chirurgical est choisi par les chirurgiens individuellement, en tenant compte du tableau clinique. Le pronostic de la survie du patient dépend du fardeau des antécédents de maladies cardiovasculaires et autres. D'autres méthodes d'élimination des caillots sanguins sont en cours de développement en médecine.

Mesures préventives

Malgré le fait qu'un caillot sanguin dans les poumons bloque très rapidement le flux sanguin, il est encore tout à fait possible de traiter ce problème par une prévention complète. Tout d'abord, afin de prévenir l'apparition d'une maladie aussi dangereuse que l'embolie pulmonaire, il est nécessaire de maintenir un mode de vie sain. Le rejet complet de l'alcool et du tabac réduit de 30% le risque de développer cette maladie.

Il est très important de bien manger et de surveiller en permanence le poids, car chez les personnes obèses, cette complication se développe beaucoup plus souvent. Il est préférable que le régime alimentaire quotidien contienne le moins de graisse animale possible et le plus possible de fruits et de légumes contenant des fibres. Dans une large mesure, les caillots sanguins dans les membres inférieurs contribueront à la déshydratation. Un adulte doit boire au moins 1,5 à 2 litres d’eau pure par jour. Si une personne souffre d'une maladie pouvant provoquer la formation de caillots sanguins, l'utilisation d'anticoagulants à des fins prophylactiques peut être indiquée.

En présence de maladies des veines des membres inférieurs, des mesures préventives supplémentaires sont nécessaires. Il est nécessaire de suivre un traitement planifié des maladies veineuses chroniques des jambes. Dans certains cas, les médecins peuvent recommander de porter un tricot spécial, un bandage élastique des pieds. Si le patient est resté longtemps en position couchée après la chirurgie, une crise cardiaque ou une circulation cérébrale, les mesures nécessaires sont une rééducation complète et une activation plus rapide du patient. Ceci est particulièrement important pour les personnes âgées dont les caillots se forment très rapidement dans de telles circonstances.

Dans certains cas, une élimination prophylactique des zones de la veine susceptibles de former des caillots sanguins peut être indiquée. Les personnes présentant un risque élevé de formation de caillots sanguins peuvent être invitées à installer un filtre spécial à cava Ce filtre est un petit maillage qui empêche le sang libre de sortir des veines profondes des membres inférieurs. Il ne faut pas oublier que de tels filtres à cava ne sont pas une panacée, car ce sont eux qui peuvent provoquer l'apparition de complications supplémentaires. Environ 10% des patients présentant un filtre de kava établi ont été observés lors du développement d'une thrombose sur le lieu d'installation du filtre. Le risque de récidive de thrombose est d'environ 20%. Lors de l'installation d'un filtre à cava, le risque de syndrome post-thrombotique (40% des cas) demeure.

Sources d'information supplémentaires:

Directives cliniques nationales Société scientifique russe pour la cardiologie. Moscou, 2010.

Premiers soins d'urgence: un guide pour le médecin. Sous l'ed général. prof. V.V. Nikonov. Kharkov, 2007.

A. Kartashev Thromboembolie de l'artère pulmonaire. Nouvelles recommandations du CES (2008)

V.S. Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev et al., Directives cliniques russes pour le diagnostic, le traitement et la prévention des complications thromboemboliques veineuses.