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Sténose de l'artère rénale (PA): causes, signes, diagnostic, comment traiter, chirurgie

La sténose de l'artère rénale (SPA) est une maladie grave, accompagnée d'un rétrécissement de la lumière du vaisseau qui alimente le rein. La pathologie relève de la compétence des néphrologues, mais aussi des cardiologues, car la manifestation principale devient généralement une hypertension grave, difficile à corriger.

Les patients atteints de sténose de l'artère rénale sont principalement des personnes âgées (après 50 ans), mais chez les jeunes, une sténose peut également être diagnostiquée. Parmi les personnes âgées atteintes d'athérosclérose des vaisseaux sanguins, les hommes sont deux fois plus nombreux que les femmes, et dans la pathologie vasculaire congénitale, les femmes prédominent chez qui la maladie apparaît après 30 à 40 ans.

Une personne sur dix souffrant d'hypertension artérielle souffre d'une sténose des principaux vaisseaux rénaux. Aujourd'hui, plus de 20 changements différents sont déjà connus et décrits, entraînant un rétrécissement des artères rénales (AP), une augmentation de la pression et des processus sclérotiques secondaires dans le parenchyme de l'organe.

La prévalence de la pathologie nécessite non seulement l’utilisation de méthodes de diagnostic modernes et précises, mais également un traitement rapide et efficace. Il est reconnu que les meilleurs résultats peuvent être obtenus pendant le traitement chirurgical de la sténose, tandis que la thérapie conservatrice joue un rôle de soutien.

Causes de la sténose de l'AP

L'athérosclérose et la dysplasie fibromusculaire de la paroi artérielle sont les causes les plus courantes de rétrécissement de l'artère rénale. L'athérosclérose représente jusqu'à 70% des cas et la dysplasie fibromusculaire, environ le tiers des cas.

L'athérosclérose des artères rénales avec un rétrécissement de la lumière est généralement observée chez les hommes plus âgés, souvent atteints d'une maladie coronarienne existante, de diabète, d'obésité. Les plaques lipidiques sont plus souvent situées dans les segments initiaux des vaisseaux rénaux, près de l'aorte, qui peuvent également être affectées par l'athérosclérose, la partie médiane des vaisseaux et la zone de ramification dans le parenchyme de l'organe sont beaucoup moins courantes.

La dysplasie fibromusculaire est une pathologie congénitale dans laquelle la paroi de l'artère s'épaissit, ce qui entraîne une diminution de sa lumière. Cette lésion est généralement localisée dans la partie centrale de l'AP, 5 fois plus souvent diagnostiquée chez les femmes et peut être bilatérale.

l'athérosclérose (à droite) et la dysplasie fibromusculaire (à gauche) - les principales causes de la sténose de l'AP

Environ 5% de la SPA est causée par d’autres raisons, notamment une inflammation des parois vasculaires, une expansion anévrismale, une thrombose et une embolie des artères des reins, une compression tumorale située à l’extérieur, la maladie de Takayasu, un prolapsus du rein. Chez les enfants, il existe un trouble du développement intra-utérin du système vasculaire avec une sténose de l'AP, qui se manifestera par une hypertension artérielle pendant l'enfance.

La sténose unilatérale et bilatérale des artères rénales est possible. La défaite des deux vaisseaux s'observe dans les dysplasies congénitales, l'athérosclérose, le diabète et progresse plus malin, car deux reins sont à la fois dans un état d'ischémie.

En cas de violation du flux sanguin dans les vaisseaux rénaux, le système régulant le niveau de pression artérielle est activé. L'hormone rénine et l'enzyme de conversion de l'angiotensine contribuent à la formation de substances provoquant le spasme de petites artérioles et à une augmentation de la résistance vasculaire périphérique. Le résultat est l'hypertension. En même temps, les glandes surrénales produisent un excès d’aldostérone, sous l’influence de laquelle le fluide et le sodium sont retenus, ce qui contribue également à une augmentation de la pression.

Avec la défaite même d'une des artères, droite ou gauche, les mécanismes d'hypertension décrits ci-dessus sont déclenchés. Au fil du temps, un rein en bonne santé est «reconstruit» à un nouveau niveau de pression, qui continue à être maintenu même si le rein malade est complètement éliminé ou si le flux sanguin est rétabli par une angioplastie.

En plus d'activer le système de maintien de la pression, la maladie s'accompagne de modifications ischémiques du rein lui-même. Une dystrophie tubulaire se produit alors que le tissu conjonctif se développe dans le stroma et les glomérules du corps, ce qui entraîne inévitablement une atrophie et une néphrosclérose au fil du temps. Le rein est compacté, réduit et incapable d’exécuter les fonctions qui lui sont assignées.

Manifestations de SPA

Pendant longtemps, un spa peut exister de manière asymptomatique ou sous la forme d'une hypertension bénigne. Des signes cliniques lumineux de la maladie apparaissent lorsque le rétrécissement du vaisseau atteint 70%. Les symptômes comprennent l'hypertension artérielle rénale secondaire la plus courante et les signes d'altération du parenchyme (diminution de la filtration de l'urine, intoxication de produits métaboliques).

Une augmentation persistante de la pression, généralement sans crise hypertensive, chez les patients jeunes incite le médecin à se faire une idée d'une possible dysplasie fibromusculaire. Si le patient a dépassé les 50 ans, la lésion athéroscléreuse des vaisseaux rénaux est très probable.

L'hypertension rénale se caractérise par une augmentation non seulement de la pression systolique, mais également de la pression diastolique, pouvant atteindre 140 mm Hg. Art. et plus Cette condition est extrêmement difficile à traiter avec les médicaments antihypertenseurs standard et crée un risque élevé d'accidents cardiovasculaires, notamment d'accidents vasculaires cérébraux et d'infarctus du myocarde.

Parmi les plaintes de patients souffrant d'hypertension rénale, on note:

  • Maux de tête graves, acouphènes, "mouches" vacillantes devant les yeux;
  • Mémoire diminuée et performance mentale;
  • Faiblesse
  • Des vertiges;
  • Insomnie ou somnolence diurne;
  • Irritabilité, instabilité émotionnelle.

Un stress élevé constant sur le cœur crée les conditions de son hypertrophie, les patients se plaignent de douleurs à la poitrine, de palpitations, de sensations de dysfonctionnement organique, d’essoufflement apparaît, dans les cas graves, un œdème pulmonaire se développe, nécessitant des soins d’urgence.

En plus de l'hypertension, la sévérité possible et la douleur dans la région lombaire, l'apparition de sang dans les urines, la faiblesse. En cas d'excrétion excessive d'aldostérone par les glandes surrénales, le patient boit beaucoup, libère une grande quantité d'urine non concentrée non seulement pendant le jour mais aussi pendant la nuit, des convulsions sont possibles.

Au stade initial de la maladie, le travail sur les reins est préservé, mais une hypertension apparaît, qui peut toutefois être traitée avec des médicaments. La sous-compensation est caractérisée par une diminution progressive du travail des reins et, au stade de la décompensation, des signes d'insuffisance rénale sont clairement visibles. L'hypertension en phase terminale devient maligne, la pression atteint le maximum et n'est pas "perdue" par la drogue.

La SPA est dangereuse non seulement pour ses manifestations, mais également pour les complications telles que les hémorragies cérébrales, l'infarctus du myocarde, l'œdème pulmonaire dans le contexte de l'hypertension. Chez la plupart des patients, la rétine de l'œil est affectée, son détachement et sa cécité sont possibles.

L'insuffisance rénale chronique, stade final de la pathologie, s'accompagne d'une intoxication par des produits métaboliques, d'une faiblesse, de nausées, de maux de tête, d'une petite quantité d'urine, que les reins peuvent filtrer eux-mêmes, avec une augmentation de l'œdème. Les patients sont sensibles à la pneumonie, à la péricardite, à l’inflammation du péritoine, aux lésions des muqueuses des voies respiratoires supérieures et du tube digestif.

Comment identifier la sténose de l'artère rénale?

L'examen d'un patient présentant une suspicion de sténose de l'artère rénale gauche ou droite commence par une clarification détaillée des symptômes, du moment de leur apparition et de la réponse au traitement conservateur de l'hypertension, si celle-ci a déjà été prescrite. Ensuite, le médecin écoutera le cœur et les gros vaisseaux, vous prescrira des tests de sang et d'urine et des examens instrumentaux supplémentaires.

sténose angiographique des deux artères rénales

Lors de l'examen initial, il est déjà possible de révéler l'expansion du cœur due à l'hypertrophie des divisions gauches, au renforcement du second ton sur l'aorte. Dans la partie supérieure de l'abdomen, un bruit se fait entendre, indiquant un rétrécissement des artères rénales.

Les principaux paramètres biochimiques de la SPA seront les taux de créatinine et d'urée, qui augmentent en raison d'une capacité de filtration insuffisante des reins. Les érythrocytes, les leucocytes et les cylindres de protéines peuvent être trouvés dans l'urine.

Parmi les méthodes de diagnostic supplémentaires, on utilise l’échographie (la taille des reins est réduite) et la dopplerométrie permet de fixer un rétrécissement de l’artère et une modification de la vitesse de circulation du sang le long de celle-ci. Des informations sur la taille, l'emplacement, les capacités fonctionnelles peuvent être obtenues par la recherche de radio-isotopes.

L'artériographie est reconnue comme la méthode de diagnostic la plus informative, lorsque la localisation, le degré de sténose de l'AP et les perturbations hémodynamiques sont déterminés à l'aide de la diffraction des rayons X à contraste. Il est également possible d'effectuer une TDM et une IRM.

Traitement de la sténose de l'artère rénale

Avant de commencer le traitement, le médecin recommandera au patient d'abandonner ses mauvaises habitudes, de commencer un régime avec une consommation de sel réduite, de limiter les liquides, les graisses et les glucides facilement accessibles. Dans l'obésité, l'athérosclérose nécessite une perte de poids car l'obésité peut créer des difficultés supplémentaires lors de la planification d'une intervention chirurgicale.

Le traitement conservateur de la sténose de l'artère rénale est auxiliaire, il ne permet pas d'éliminer la cause principale de la maladie. Dans le même temps, les patients ont besoin d'une correction de la pression artérielle et de la miction. Un traitement à long terme est indiqué chez les personnes âgées et chez les personnes présentant des lésions vasculaires athéroscléreuses, y compris des lésions coronariennes.

L’hypertension symptomatique étant la principale manifestation de la sténose de l’artère rénale, le traitement vise en premier lieu à abaisser la tension artérielle. Des diurétiques et des antihypertenseurs sont prescrits à cette fin. Il convient de garder à l'esprit qu'avec un fort rétrécissement de la lumière de l'artère rénale, réduire la pression à des valeurs normales contribue à aggraver l'ischémie, car dans ce cas, il y aura encore moins de sang dans le parenchyme organique. L'ischémie provoquera la progression des processus sclérotiques et dystrophiques dans les tubules et les glomérules.

Les inhibiteurs de l'ECA (capropryl) deviennent des médicaments de choix pour l'hypertension contre la sténose de l'AP, mais ils sont contre-indiqués dans la vasoconstriction athérosclérotique, y compris ceux atteints d'insuffisance cardiaque congestive et de diabète.

  1. Bêta-bloquants cardiosélectifs (aténolol, egilok, bisoprolol);
  2. Inhibiteurs lents des canaux calciques (vérapamil, nifédipine, diltiazem);
  3. Bloqueurs alpha-adrénergiques (prazosine);
  4. Diurétiques de l'anse (furosémide);
  5. Agonistes des récepteurs de l'imidazoline (moxonidine).

Les doses de médicaments sont sélectionnées individuellement, il est souhaitable de ne pas permettre une forte diminution de la pression et lors du choix du dosage correct du médicament, le niveau de créatinine et de potassium dans le sang est contrôlé.

Les patients atteints de sténose athéroscléreuse ont besoin de statines pour corriger les troubles du métabolisme des graisses, et les hypolipémiants ou l'insuline sont indiqués dans le traitement du diabète. Afin de prévenir les complications thrombotiques, l’aspirine et le clopidogrel sont utilisés. Dans tous les cas, la posologie des médicaments est choisie en fonction de la capacité de filtration des reins.

En cas d'insuffisance rénale sévère sur fond de néphrosclérose athéroscléreuse, une hémodialyse ou une dialyse péritonéale est administrée aux patients en consultation externe.

Le traitement conservateur ne donne souvent pas l'effet escompté, car la sténose au moyen de médicaments ne peut pas être éliminée. La mesure principale et la plus efficace ne peut donc être qu'une opération chirurgicale dont les indications sont prises en compte:

  • Sténose sévère entraînant une altération de l'hémodynamique du rein;
  • Le rétrécissement de l'artère en présence d'un seul rein;
  • Hypertension maligne;
  • Insuffisance chronique des organes dans la défaite d'une des artères;
  • Complications (œdème pulmonaire, angor instable).

Types d'interventions utilisées pour le SPA:

  1. Stenting et angioplastie par ballonnet;
  2. La manœuvre;
  3. Résection et prothèses de l'artère rénale;
  4. Enlèvement de rein;

angioplastie et stenting PA

Le stent consiste à installer un tube spécial en matériaux synthétiques dans la lumière de l'artère rénale, qui est renforcé au site de la sténose et permet d'établir le flux sanguin. Dans l'angioplastie par ballonnet, un ballon spécial est introduit à travers le cathéter à travers l'artère fémorale, qui gonfle dans la zone de sténose et l'élargit ainsi.

Vidéo: angioplastie et stenting - une méthode de traitement peu invasive de la SPA

Dans l'athérosclérose vasculaire rénale, la dérivation donnera le meilleur effet lorsque l'artère rénale est cousue à l'aorte, en excluant le lieu de sténose du flux sanguin. Il est possible de retirer une partie du vaisseau puis de prothèses avec les propres vaisseaux du patient ou des matériaux synthétiques.

A) Prothèses de l'artère rénale et B) Pontage bilatéral de l'AP avec une prothèse synthétique

S'il est impossible d'effectuer des interventions de reconstruction et que l'atrophie et la sclérose du rein se développent, l'ablation de l'organe est indiquée (néphrectomie) dans 15 à 20% des cas. Si la sténose est provoquée par des causes congénitales, la question de la nécessité d'une greffe du rein est alors envisagée, alors qu'avec le traitement de l'athérosclérose des vaisseaux, ce traitement n'est pas effectué.

En période postopératoire, complications possibles sous forme de saignement et de thrombose dans la région des anastomoses ou des stents. Le rétablissement du niveau de pression artérielle autorisé peut nécessiter jusqu'à six mois, au cours desquels un traitement antihypertenseur conservateur se poursuit.

Le pronostic de la maladie est déterminé par le degré de sténose, la nature des modifications secondaires des reins, l'efficacité et la possibilité d'une correction chirurgicale de la pathologie. Dans l'athérosclérose, un peu plus de la moitié des patients retrouvent une pression normale après la chirurgie et, dans le cas d'une dysplasie vasculaire, un traitement chirurgical permet de la restaurer chez 80% des patients.

Causes et traitement de la sténose de l'artère rénale

La sténose de l'artère rénale est une maladie néphropathique causée par un rétrécissement (sténose) ou une occlusion complète (occlusion) des artères rénales. La sténose rénale peut être unilatérale ou bilatérale lorsque les vaisseaux des deux reins sont touchés. Dans le même temps, les symptômes de l'hypertension rénovasculaire, de l'irrigation sanguine des reins perturbée, allant jusqu'à l'ischémie, augmentent. Sténose de l'artère rénale est de plusieurs types:

  1. Athérosclérose - représente 70% de toutes les sténoses rénales, endommageant souvent les reins des hommes âgés. Ce type de sténose est localisé dans la bouche des artères rénales.
  2. La dysplasie fibromusculaire est un type de sténose moins répandu, plus fréquent chez les filles et les femmes, quel que soit leur âge. Foyer pathologique localisé dans la partie moyenne ou distale des artères.

Étiologie et pathogenèse

Les causes de cette maladie sont:

  1. Artériosclérose - C'est la raison pour laquelle 70% des sténoses rénales surviennent. Deux fois plus d'hommes que de femmes sont atteints de cette maladie.
  2. Dysplasie fibromusculaire - 25% de toutes les sténoses rénales se développent en raison d'une dysplasie artérielle, qui peut être congénitale ou idiopathique. Plus souvent, les femmes âgées de 30 à 45 ans en souffrent.
  3. Les pathologies néphrologiques telles que l'hypoplasie, l'anévrisme, la compression externe ou l'occlusion des artères rénales provoquent une sténose rénale dans 5% des cas.
Occlusion (occlusion) de l'artère dans le rein

Facteurs contribuant au développement de la sténose rénale:

  • surpoids;
  • élévation de la glycémie;
  • grandes quantités de cholestérol dans le sang;
  • hypertension artérielle;
  • fumer;
  • âge avancé;
  • maladie rénale chronique;
  • prédisposition génétique.

La sténose rénale est caractérisée par l'activation d'un mécanisme complexe du système rénine-angiotensine-aldostérone.

En termes simples, à cause de cette maladie, la fonction rénale est normale, une grande quantité de liquide est retenue dans le corps, il y a beaucoup de sodium dans le sang, ce qui affecte les parois des vaisseaux sanguins, les rendant plus sensibles aux effets des hormones et augmentant leur tonicité. Pour cette raison, il existe une élévation rénovasculaire de la pression artérielle, qui atteint 250 mmHg.

Représentation schématique du stenting de l'artère rénale

Le tableau clinique de la maladie

Cliniquement, la sténose de l'artère rénale se manifeste chez chaque patient à sa manière, mais il existe un certain nombre de symptômes qui indiquent le développement de cette maladie:

  • hypertension artérielle;
  • maux de tête;
  • des vertiges;
  • clignotant vole devant ses yeux;
  • les acouphènes;
  • douleur dans les yeux;
  • troubles du sommeil;
  • instabilité émotionnelle;
  • troubles de la mémoire;
  • essoufflement;
  • douleur à la poitrine, irradiant dans la région du cœur et de la main gauche;
  • palpitations cardiaques;
  • faiblesse musculaire;
  • douleur au bas du dos;
  • une petite quantité de protéine est présente dans l'urine;
  • en mesurant la pression artérielle, on détecte son asymétrie dans différents membres;
  • souffle systolique et diastolique, entendu dans la région des artères rénales.

Diagnostics

Étant donné que l'hypertension rénale est très similaire à l'hypertension essentielle, un certain nombre d'études supplémentaires sont nécessaires pour établir un diagnostic précis et la prescription d'un traitement:

  • test sanguin général et biochimique;
  • analyse d'urine;
  • Échographie du rein;
  • IRM du rein;
  • recherche sur les radio-isotopes;
  • balayage duplex des artères rénales;
  • l'angiographie.

Traitement

Jusqu'à récemment, le traitement de la sténose de l'artère rénale était limité à l'ablation d'un organe endommagé. Mais, heureusement, la médecine évolue constamment, de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement apparaissent. Aujourd'hui, la sténose rénale est traitée de plusieurs manières:

  • méthode conservatrice;
  • traitement chirurgical;
  • médecine traditionnelle.

Le principal symptôme de la sténose rénale est l'hypertension artérielle, qui est traitée avec des médicaments. Le choix des médicaments dépend de la gravité de l'hypertension:

  1. Le premier stade - normotension ou hypertension modérée - est caractérisé par une fonction rénale normale et le bien-être du patient, dont la pression artérielle ne dépasse pas la normale ou dépasse parfois légèrement la limite supérieure de la normale. À ce stade, le patient peut recevoir des diurétiques ou des antihypertenseurs qui permettent d’arrêter rapidement l’attaque.
  2. Le deuxième stade - compensation - la caractéristique de ce stade est une hypertension persistante, une fonction rénale réduite, une légère diminution de sa taille. Le patient a besoin d'un traitement constant et de l'observation du médecin traitant.
  3. La troisième étape - la décompensation - est caractérisée par une hypertension sévère, réfractaire aux antihypertenseurs, la taille des reins est considérablement réduite et leur fonction est altérée. Le traitement n’est pratiqué qu’à l’hôpital, sous la surveillance étroite de professionnels de la santé.

De plus, les médecins connaissent le concept d '«hypertension maligne» lorsque la pression augmente à une vitesse fulgurante et atteint des niveaux critiques, que la taille des reins diminue à 4 cm et que l'efficacité de l'organe endommagé est considérablement altérée. Sténose de l'artère rénale a souvent une telle complication.

Afin de normaliser la pression artérielle, prescrire un traitement complexe, comprenant:

  • médicaments antihypertenseurs;
  • Bloqueurs d'ACE;
  • diurétiques.

Traitement chirurgical

La sténose rénale, confirmée par des tests de laboratoire, est une indication chirurgicale. Le type d’opération est déterminé par le médecin en tenant compte de l’état général du patient, de la gravité et du type de sténose. Le plus souvent, la sténose rénale est traitée avec les opérations suivantes:

  1. Shunt - création à l'aide d'un système de shunts, un chemin supplémentaire pour le flux sanguin, en contournant la zone affectée des artères.
  2. La dilatation du ballon endovasculaire (angioplastie) est une intervention chirurgicale consistant à dilater la lumière d'un vaisseau rétréci à l'aide d'un ballonnet gonflant inséré à l'intérieur du vaisseau.
  3. Le stenting de l'artère rénale est une extension du vaisseau sténosé à l'aide de stents spéciaux à ressort ou à mailles, qui sont installés à l'intérieur du vaisseau, le dilatant et rétablissant le flux sanguin.
  4. Résection du site de l'artère sténosée - élimination de la zone endommagée du vaisseau.
  5. La prothèse d'artère rénale est un type de chirurgie reconstructive qui est réalisée après la résection des artères. La tâche principale consiste à rétablir le flux sanguin à l'aide d'un implant d'artère rénale.
  6. La néphrectomie est une méthode radicale de traitement de la sténose rénale, qui consiste en l'ablation complète d'un organe lésé.
Pontage de l'artère rénale

Médecine traditionnelle dans le traitement de la sténose rénale

Comme mentionné ci-dessus, la sténose rénale est le plus souvent traitée chirurgicalement. Mais dans certains cas, lorsque la fonction des reins et leur taille ne sont pas modifiées, vous pouvez utiliser des méthodes de la médecine traditionnelle pour réduire la pression artérielle.

Nettoyer et rendre les vaisseaux élastiques aidera à l'infusion d'églantier et d'aubépine. Pour sa préparation, nous prenons les hanches et l’aubépine dans un rapport de 1: 2. Par exemple, 4 cuillères à soupe de rose sauvage et 8 cuillères à soupe d'aubépine. Nous lavons les fruits et les plaçons dans un thermos que nous remplissons pendant 8 heures avec de l’eau bouillante dans un volume de 2 litres. Après cela, notre perfusion est prête, prenez 1 verre 3 fois par jour avant les repas.

Eh bien aide à la décoction de sténose de l'écorce de cendre de montagne. 100 g d'écorce versez 300 ml d'eau et faites bouillir pendant environ 2 heures. Après refroidissement, filtrer et conserver au réfrigérateur. Acceptez cette décoction de 3 c. l avant les repas.

La plante médicinale Melissa aide à éliminer les acouphènes, les vertiges et les maux de tête. À cette fin, vous pouvez l'ajouter au thé ou faire une infusion spéciale. Les recettes de la médecine traditionnelle ne soulageront pas la sténose, mais amélioreront considérablement le bien-être général du patient.

Retirer l'excès de liquide du corps et réduire ainsi la pression aidera à la collecte des reins. Il peut être préparé indépendamment, mais il est préférable d'acheter du thé au rein prêt à l'emploi à la pharmacie.

Sténose rénale: pronostic

En cas de détection et de traitement tardifs de la maladie, la sténose rénale peut entraîner les complications suivantes:

Après l'opération, le rétablissement de la santé du patient prend 4 à 6 mois. Après avoir identifié et traité cette maladie, la patiente est sur le compte "D" avec un néphrologue et un cardiologue.

Prévention

La sténose rénale, comme toute maladie, est plus facile à traiter avec un diagnostic précoce en temps opportun. Pour prévenir le développement de cette maladie, vous devez respecter certaines règles:

  • surveiller constamment la pression artérielle;
  • se débarrasser des kilos superflus;
  • arrêter de fumer, limiter la consommation de boissons alcoolisées;
  • mener une vie saine et active;
  • Lorsque les premiers symptômes alarmants apparaissent, demandez immédiatement une assistance médicale hautement qualifiée.

Avec un traitement rapide chez le médecin et la mise en œuvre de toutes ses recommandations, tout le monde a une chance de se rétablir. Ne le perds pas, l'auto-guérison.

Manœuvres de dérivation

Les opérations de manœuvre de contournement sont maintenant largement utilisées dans les cliniques à l'étranger (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). En tant que shunt, les prothèses vasculaires en dacron, en téflon d'un diamètre de 7 à 8 mm, en veine et en autoartère sont plus souvent utilisées (Owen, 1964; Kaufman et Lupu, 1971).

Les avantages des opérations de dérivation résident dans la relative simplicité de la technique, la courte période d’arrêt du flux sanguin dans l’artère rénale, la possibilité d’un emplacement commode du shunt sans risque de courbure.

Au cours des dernières années, les indications de pontage par des prothèses synthétiques sont devenues plus limitées.

Dans la sténose fibromusculaire avec lésion de la partie distale de l'artère rénale, l'imposition d'une anastomose efficace de la prothèse avec une artère rénale de petit diamètre (2 à 3 mm) présente des difficultés techniques connues ou est impraticable. Dans la zone de l'anastomose de l'artère rénale, il existe un écart important entre le diamètre de la prothèse et l'artère, ce qui contribue à la violation de la nature laminaire du flux sanguin et à la thrombose. À cet égard, les résultats immédiats et à long terme du traitement sont souvent insatisfaisants (Kaufman et al., 1968). En cas de sténose fibromusculaire, le remplacement ou le pontage du segment d'artère affecté par sa propre veine ou artère est plus efficace.

La technique de fonctionnement de la dérivation aorto-rénale est la suivante. Après l'isolement et la révision de l'aorte et de l'artère rénale, la partie la plus appropriée de cette dernière est choisie pour appliquer l'anastomose distale au site de constriction. L'anastomose du shunt avec l'artère rénale est réalisée bout à bout, et avec un petit diamètre de l'artère ou de la lésion de celle-ci jusqu'au point de division des branches du premier ordre - bout à côte.

Avec un état satisfaisant du mur sans amincissement prononcé, il peut être utilisé pour imposer une anastomose à la dilatation post-sténotique de l'artère. Pour la couture, il est conseillé d'utiliser des fils fins (6-0). Après avoir appliqué l'anastomose avec l'artère rénale, pincer le shunt près de l'anastomose, activer le flux sanguin dans l'artère rénale et procéder à l'imposition de l'anastomose avec l'aorte. À cette fin, une pince vasculaire est appliquée sur l'aorte pour une compression latérale au-dessous des artères rénales.

En cas de lésion bilatérale des artères rénales, l'opération peut être réalisée en une étape à l'aide d'une prothèse à bifurcation (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Chirurgie de l'aorte et des grands vaisseaux", A.A. Shalimov

L'hypertension vasorénale n'a pas de tableau clinique typique et ses différences sont peu différentes de celle de l'hypertension. Les plaintes des patients sont réduites aux maux de tête, vertiges, douleurs cardiaques, essoufflement, fatigue, douleurs dans la région lombaire. Souvent, l'hypertension artérielle est détectée de manière aléatoire en l'absence de plaintes significatives, ce qui est très caractéristique de l'hypertension rénovasculaire. Avec l'hypertension beaucoup plus tôt...

L'accès à l'artère rénale se fait par thoracophrénolombotomie sur l'espace intercostal X du côté de la lésion. L'artère rénale est mobilisée jusqu'à la porte du rein pour être suffisamment mobile dans la plaie chirurgicale. Allouer l'aorte abdominale et ramener en dessous les porteurs en position distale et proximale par rapport au site de la décharge de l'artère rénale. Pour un meilleur accès à la surface latérale de l'aorte est attaché...

Les données sur la fréquence d'écoute du bruit systolique dans les lésions sténosées des artères rénales sont contradictoires. L'auscultation est mieux réalisée à jeun, dans la région épigastrique et dans les deux hypochondries. Nous enregistrons également le son du bruit. Le souffle systolique dans cette région peut être associé à une sténose des artères cœliaque et mésentérique supérieure, ainsi qu’à une atteinte aortique athéroscléreuse. D'autre part, chez les patients présentant une élévation...

La résection de la sténose de l'artère rénale avec restauration du flux sanguin principal est plus souvent utilisée chez les patients présentant une hyperplasie fibromusculaire. Avec une lésion limitée de la section initiale et une longueur suffisante de l'artère, il est réimplanté dans l'aorte avec résection du segment affecté. En général, cette méthode de reconstruction est utilisée relativement rarement, par exemple, en cas de flexion et d'allongement de l'artère rénale avec néphroptose rénale, ce qui a entraîné une violation du flux sanguin chez...

La renographie isotopique est une méthode sûre, peu coûteuse et assez objective pour l’étude séparée de la fonction rénale et des voies urinaires supérieures. Les préparations néphrotropes, c'est-à-dire excrétées sélectivement par les reins, marquées à l'iode radioactif, sont utilisées comme isotopes. Hippuran a trouvé la plus grande utilisation. En raison de la courte demi-vie (20 min) et de la faible dose de radioactivité requise par une étude, il peut être répété plusieurs fois, ce qui est particulièrement...

Reconstruction de l'artère rénale

L'angioplastie par ballonnet percutané est un traitement efficace pour la dysplasie fibromusculaire. Dans le traitement de l'obstruction athéroscléreuse de l'artère rénale, le pontage aorto-rénal est la méthode de choix. Si des opérations antérieures ou une athérosclérose prononcée rendent l'aorte inaccessible pour contourner l'artère rénale, des interventions alternatives sont utilisées: autotransplantation rénale, shuntage splénorénal, iléo-rénal ou hépatorénal et, dans certains cas, prothèses aortiques. Avec la défaite des branches de l'artère rénale, une correction in situ est parfois possible, mais une reconstruction microchirurgicale extracorporelle avec une autotransplantation rénale ultérieure peut être nécessaire. En cas d'atrophie rénale sévère (la longueur du rein est inférieure à 8 cm) ou de son infarctus total, une néphrectomie est réalisée.

L'examen préopératoire chez les patients jeunes atteints de dysplasie fibromusculaire peut être minime. Chez les patients âgés, l'athérosclérose affecte non seulement les artères rénales, mais souvent aussi les artères coronaires et carotides. Un test de charge avec thallium et balayage duplex des artères carotides doit donc être effectué. Avant d'intervenir sur les artères rénales, il est conseillé de contourner les artères coronaires et de reconstruire les artères carotides. Pour diagnostiquer les lésions de l'artère rénale, effectuer une angiographie, y compris en projection latérale.
Avant la chirurgie, une correction de l'hypokaliémie est nécessaire. Pendant la chirurgie, la CVP, la PA et, dans certains cas, la pression du coin dans les capillaires pulmonaires sont surveillées.

Dans les 12 heures précédant l'intervention, un volume important de liquide est injecté par voie intraveineuse et au début de l'intervention et lors du clampage de l'artère rénale - 12,5 g de mannitol. Si nécessaire, du furosémide et du mannitol sont également ajoutés.

Des outils. Ensemble de base; un ensemble d'instruments fins pour les opérations sur les organes urinaires, les pinces DeBakey, les ciseaux Metzenbaum et Strulli; écarteurs veineux, y compris pour la veine cave inférieure; spatule d'endartériectomie; 1 pince droite et 2 pinces coudées pour l'aorte, forceps pour l'amygdalectomie; Ciseaux Potts; plateau pour opérations vasculaires sur les organes urinaires, solution de perfusion refroidie, débitmètre, capteurs de pression, accessoires de refroidissement du rein et solution d'héparine.

La position du patient. Le patient est placé sur le dos dans la «pose de grenouille», un coussin est placé sous la colonne lombaire. S'il est prévu de prélever une partie de la grande veine saphène, la peau de la cuisse est traitée avec une solution antiseptique et isolée avec un sous-vêtement stérile. Les tibias ne peuvent pas être recouverts de linge chirurgical, mais des sacs en plastique peuvent être mis sur eux afin de surveiller la circulation périphérique pendant l'opération.

Couper Chez les patients dont la nutrition est réduite, une incision médiane peut être pratiquée, mais dans la plupart des cas, une incision transversale dans le haut de l'abdomen, à partir du bord latéral du muscle grand droit de l'abdomen (du côté opposé à celui opéré) au onzième espace intercostal (du côté affecté) est préférable. L'incision traverse la ligne médiane du corps à 2,5-4 cm au-dessus du nombril. Pour un accès plus large, l'incision existante peut être convertie en thoracoabdominal ou en «chevron». Couper à travers les muscles rectus abdominis des deux côtés, les obliques internes et externes de l'abdomen et du péritoine. Le ligament rond du foie est croisé entre les pinces.

Effectuer un audit de la cavité abdominale, couper les adhérences, les anses de l’intestin grêle sont placées dans un sac en plastique et mises de côté.

Accès à la sténose de l'artère rénale gauche

Le chirurgien se place du côté gauche du patient, coupe le long de la ligne blanche de Toldt, mobilise l'angle splénique du côlon et le côlon descendant vers le bas et médialement. Couper à travers le ligament gastro-colique et sécréter le ligament splénique-colon afin de ne pas endommager la rate lors de manipulations ultérieures. Si une dérivation splénique-rénale est envisagée (p. 19-23), l'artère splénique est isolée à ce stade de l'opération. Au bord supérieur de l'incision, la queue du pancréas est identifiée et le péritoine est disséqué derrière celle-ci. Entrez dans la couche située entre le pancréas et le fascia de Gerota, enlevez la rate et le pancréas de manière médiale. Installez le rétracteur.

Ouvrez le fascia de Gerota sur la porte du rein. Recouvrez la rate de gaze pour la protéger des dommages (la splénectomie conduit à une hypercoagulation). Le rein ne doit pas être séparé du tissu rénal, car cela altérerait la circulation collatérale. La veine rénale sur une distance considérable est isolée des tissus environnants. Derrière la veine rénale se trouve généralement la veine lombaire isolée et ligotée. Croiser les clips et ligaturer les ligatures de soie 3-0 à gauche des veines surrénaliennes et testiculaires (ovariennes). Sous la veine rénale, ils apportent le ruban adhésif et le resserrent.

Accès à la sténose de l'artère rénale droite

A et B. Le chirurgien se tient à la droite du patient. Couper le long de la ligne blanche Toldt. La flexion hépatique du côlon et du côlon ascendant est déviée vers le bas et médialement, ainsi que le foie et la vésicule biliaire vers le haut. Mobilisez le duodénum de Kocher et exposez la veine cave inférieure et l’aorte.

Il convient de rappeler le danger de lésions du ligament hépatique, qui sont les gros vaisseaux et le canal biliaire principal. Installez le rétracteur.

Allouer la surface antérieure de la veine cave inférieure à partir du confluent de la veine rénale droite vers le haut. Des précautions particulières doivent être prises pour ne pas endommager les veines lombaires qui se jettent dans la veine cave inférieure. Certaines de ces veines doivent être attachées deux fois et croisées afin d'assurer une mobilité suffisante de la veine cave inférieure.

Ils retirent la veine cave inférieure latéralement et la veine rénale gauche vers le haut. Allouer la surface antérolatérale de l'aorte au lieu de décharge de l'artère rénale, petites branches partant de l'aorte, coudre et nouer. Les vaisseaux lymphatiques sont coupés.

AORTHORENAL ROTATIF DROIT

La dérivation est utilisée en cas de lésion étendue de l'artère rénale (dysplasie fibromusculaire, plaque athéroscléreuse étendue). La technique opératoire sur les reins droit et gauche est la même.

Le chirurgien devient à la droite du patient. L'aorte et la veine cave inférieure sont largement exposées, comme décrit ci-dessus. L'aorte est isolée du niveau des artères rénales jusqu'à l'artère mésentérique inférieure. Les artères lombaires, qui empêchent la mobilisation de l'aorte, se croisent doucement entre les clamps et les ligats.

La veine rénale droite est isolée et la décharge de l'artère doit être différée en raison du risque de spasme et d'une ischémie rénale ultérieure. Une autogreffe est préparée à partir de l'artère iliaque interne du côté du rein affecté. Si l'artère est trop courte ou sclérosée (selon la radiographie préopératoire), une section de la veine saphène est prélevée pour la dérivation (la préparation du greffon à partir de la grande veine saphène est décrite au paragraphe 43).

Avant de clamper l'aorte, l'héparine est injectée. Sur la surface antérolatérale de l'aorte, une pince DeBakey est appliquée pour le pincement latéral de manière à maintenir le flux sanguin dans la direction distale et à ne pas pincer les artères rénales mésentériques et controlatérales.

De la paroi de l'aorte excisée zone ovale, dont le diamètre est plus grand que l'autogreffe. Si des plaques d'athérosclérose sont trouvées dans l'autogreffe de l'artère iliaque interne, une endartériectomie est réalisée (paragraphes 30 à 38).

La fin de l'autogreffe est asymétrique ou disséquée. Lorsque l'autogreffe est suffisamment longue, son extrémité est ourlée d'un «talon» jusqu'au bord caudal de l'ouverture de la paroi aortique, car elle procure un angle de séparation plus physiologique de l'aorte et une turbulence du flux sanguin. Si l'autogreffe est courte, le talon est situé en position crânienne. L'aorte subit une rotation antérieure et la paroi postérieure de l'autogreffe est cousue avec une suture continue avec un fil 6-0 de haut en bas. Si l'aorte ne peut pas être tournée, la paroi postérieure de l'autogreffe est cousue du côté de la lumière. Vous pouvez imposer des sutures interrompues. Il est important que l'autogreffe quitte la paroi antérolatérale de l'aorte, mais pas de côté ou antérieur.

Ramenez l'aorte à sa position initiale. Inspectez la paroi arrière de l'anastomose de l'intérieur (les points de suture doivent capter l'intima). La deuxième suture continue ou le fil de suture interrompu 6-0 de la paroi avant de l'anastomose, vérifiez son étanchéité. Pour cela, une pince vasculaire est appliquée sur l'autogreffe et la pince aortique est relâchée un instant. Si nécessaire, imposer des coutures supplémentaires au fil 6-0. Retirer temporairement la pince de l'autogreffe, en laver le sang et la pincer à nouveau. Laver l'extrémité distale de l'autogreffe avec une solution d'héparine.

L'artère rénale droite est isolée de l'aorte jusqu'aux branches segmentaires. Sur la partie proximale de l'artère imposer pince, traversez-le, la souche est attachée deux fois. La zone touchée de l'artère est excisée. Une autogreffe vasculaire (mais pas une prothèse vasculaire synthétique) est réalisée sur la veine cave inférieure (paragraphe 18). Couper l'excès d'autogreffe.

Avant de déterminer la longueur requise de l'autogreffe, l'aorte est ramenée à sa position normale, ce qui affaiblit les rétracteurs. Les sondes développent l'autogreffe et l'artère rénale, lavées à l'héparine. Sur l'artère rénale dans le distal, près de la décharge de ses branches, imposer une pince vasculaire.

A et B. Avec un grand diamètre de vaisseaux cousus (plus de 1 cm), il est possible d'appliquer un joint nodal ou continu. Dans ce dernier cas, un fil 5-0 avec 2 aiguilles commence à coudre la paroi arrière de l'anastomose du côté de la lumière. Tout d’abord, une aiguille coud le demi-cercle droit de l’anastomose sur la paroi frontale.

A et B. La deuxième aiguille coud le demi-cercle gauche de l'anastomose et des fils noués sur la paroi avant.

A. Un fil 6-0 avec 2 aiguilles commence à coudre la paroi arrière de l'anastomose du côté de la lumière.
B. Une seule aiguille avec une suture continue forme le demi-cercle de l'anastomose droite.
B. Une autre aiguille forme le demi-cercle de l'anastomose gauche. Avant de nouer les filets sur la paroi avant de l'anastomose, retirez la pince vasculaire et lavez les vaisseaux agrafés. Retirez la pince vasculaire distale et renforcez les zones présentant une fuite de l'anastomose avec des sutures supplémentaires ou appliquez une éponge hémostatique résorbable. La pince proximale est retirée et la circulation sanguine dans le rein est évaluée par une ouverture dans le fascia de Gerota. Si la lésion s'étend jusqu'à la région de la bifurcation de l'artère rénale, avant que l'anastomose ne soit appliquée sur l'autogreffe vasculaire, les extrémités des artères sont cousues ensemble, formant un canal commun. Des méthodes alternatives sont également possibles: dépôt supplémentaire dans la section préparée de la grande veine saphène du greffon autoveineux, extrémité à côte ou séparation de l’artère iliaque interne avec ses branches (jusqu’à 5).

ALTERNATIVES POUR LE CHAUFFAGE AORTHORENAL

Pontage splénorénal

Accès frontal

Effectuer une céliaographie sélective pour éliminer la sténose vasculaire dans cette zone. Les images du tronc coeliaque dans la projection latérale sont nécessaires pour exclure la sténose de la bouche.

A. La position du patient est sur le dos. Le chirurgien devient à la gauche du patient. Une sonde de Foley est insérée dans la vessie. Si vous envisagez d'utiliser le site de la grande veine saphène, la peau de la cuisse est traitée avec une solution antiseptique et isolée avec un sous-vêtement stérile.

Couper Produire une laparotomie transversale supérieure (couper en "chevron").

B. Disséquer le péritoine dans le canal latéral le long de la ligne blanche de Toldt et détourner médialement la moitié gauche du côlon et le duodénum. Ils pénètrent dans la couche antérieure au fascia héréditaire et séparent nettement le pancréas et la rate par le haut. Disséquer le fascia de Gerota sur les vaisseaux rénaux. Allouer la veine rénale gauche. Croisez les pinces et ligaturez les veines testiculaire (ovarienne) et surrénalienne. Un trou est formé dans le fascia de Gerota sur le segment inférieur du rein pour mieux contrôler l'apport sanguin au parenchyme rénal.

Allouer le tronc principal de l'artère rénale partout, amener les poignées en dessous. Cependant, il est préférable de le faire après l'excrétion de l'artère splénique afin d'éviter une ischémie rénale due à un spasme possible de son artère.

Le pancréas est surélevé et palpatorno évalue l'état de l'artère splénique, située au-dessus et derrière la veine splénique, afin d'exclure sa lésion athéroscléreuse. À l'aide de l'échographie Doppler, déterminez le débit sanguin. La dérivation est autorisée avec un débit sanguin d'au moins 125 ml / min. Installez le rétracteur. La zone de l'artère splénique la plus proche de l'artère rénale est sélectionnée (les changements athérosclérotiques dans cette partie de l'artère splénique sont les moins probables), un ruban adhésif sous celle-ci et excrété dans le tronc coeliaque. Les petites branches artérielles s'étendant jusqu'au pancréas, ainsi que l'artère gastro-épiploïque gauche à l'endroit de la décharge, sont coupées.

Placez la pince vasculaire sur l'artère splénique proximale. L’artère distale est liée avec 2 ligatures de soie 3-0 et est croisée de manière proximale aux ligatures. La rate n'est pas retirée, car son apport sanguin est compensé par des collatérales des artères gastro-intestinales et gastriques courtes. Les bouges coronaires dilatent délicatement l'extrémité proximale de l'artère splénique ou oblique et tranchent sur une longueur de 1 cm de façon à ce que son diamètre corresponde à celui de l'artère rénale.

Une pince vasculaire est placée sur l'artère rénale distale. La partie proximale est attachée deux fois avec une ligature en soie de 2-0 et croisée. Couper un morceau du mur affecté et envoyé pour un examen histologique. Si l'artère rénale est spasmée, elle est dilatée de manière distale à l'aide de bouges coronaires. Un cathéter est inséré dans l'artère et le rein est perfusé avec 250 ml d'une solution refroidie.

A. Les artères splénique et rénale anastomosent bout à bout. Avec la méthode alternative, l’anastomose est appliquée d’un bout à l’autre, ce qui est particulièrement justifié lors d’opérations répétées. Les artères peuvent être anastomosées à travers un insert autoveineux de la grande veine saphène. Les vaisseaux sont suturés avec des sutures interrompues ou une suture continue 5-0 avec 2 aiguilles, en partant de la paroi postérieure de l'anastomose, dans des directions opposées.

B. Suture de la paroi antérieure de l'anastomose. Avant de nouer les fils, retirez d'abord la pince du rein, puis de l'artère splénique. Évaluez l'apport sanguin du rein par le trou dans le fascia de Gerota. Le rein est réparé. Examinez le pancréas et, en vous assurant qu'il n'y a pas de courbures dans le sang alimentant ses artères, sont posées dans la position initiale.

Accès thoracoabdominal au rein gauche

A. Position du patient. Le patient est allongé dans un demi-tour, le côté gauche est relevé de 75 °. Installez le rouleau rénal sous l'arcade costale. Le chirurgien est situé à gauche du patient.
Couper Produire une incision thoracoabdominale dans le neuvième espace intercostal, en continuant de reculer jusqu'au coin des côtes.
B. Couper à travers le diaphragme le long des fibres musculaires.

Traverser le ligament splénique-collatéral. La flexion splénique du côlon est déplacée vers l’avant et l’estomac - vers l’avant et vers le haut.

Le péritoine postérieur est ouvert médialement et le bord inférieur de la queue du pancréas est élevé.

Couper le fascia de Gerota et libérer l'artère et la veine rénales. Couper la veine surrénale à la place de son entrée dans la veine rénale. L'artère rénale est prise sur un robinet vasculaire. Continuez à allouer une artère vers la périphérie, y compris les branches du premier ordre, et prenez-les sur les poignées. Palpez l'artère rénale distale; lorsque des modifications athérosclérotiques sont détectées, il est déconseillé de l'utiliser pour la reconstruction.
recommandé.

Allouer l'artère splénique le long du bord supérieur du pancréas; croiser et attacher les branches de cette artère au pancréas, ainsi que l'artère gastro-épiploïque gauche. Continuez d'allouer l'artère splénique jusqu'au lieu de décharge du tronc coeliaque et pincez-la dans les parties distale et proximale avec des clamps vasculaires. Traverser l'artère près de la pince distale. Ensuite, l’opération est poursuivie, comme dans le cas d’un pontage splénorénal par voie d’accès (paragraphes 22-23).

Si la dérivation aortorénale de l'artère rénale droite est impraticable, vous pouvez recourir à la dérivation hépatorénale, qui dans la technologie est à bien des égards similaire à la splénorénale. En fonction des caractéristiques anatomiques, l'artère hépatique commune est anastomisée avec l'artère rénale, soit directement en association avec une cholécystectomie, soit via un insert autoveineux de la grande veine saphène de la jambe. Si l'artère hépatique commune est divisée immédiatement après un écoulement, l'artère hépatique droite est utilisée pour le pontage, tandis que l'irrigation sanguine de la vésicule biliaire est maintenue.

Manipulation hépatorénale

Utilisation d'autres navires de manœuvre

ENDARTERECTOMIE

Endartériectomie sans pièce en plastique (opération Wylie [Wylie])

Couper Produire une laparotomie médiane. L'accès latéral est généralement insuffisant, car il est nécessaire d'isoler les deux artères rénales. Le chirurgien est situé à gauche du patient. Croisez les fibres qui passent sur les jambes du diaphragme et passent au-dessus de l'aorte jusqu'aux corps vertébraux.

Traversez et attachez les petites artères partant de l'aorte vers les deux glandes surrénales. Stratifiant bêtement le tissu avec l'index, derrière l'aorte, au niveau des jambes du diaphragme, un trou est pratiqué pour placer une pince sur l'aorte entre l'artère mésentérique supérieure et le tronc coeliaque.

Sous l'aorte, de bas en haut, une longue pince droite est maintenue et 2 paires d'artères lombaires qui en sortent sont serrées ensemble avec le tissu conjonctif environnant.

L'artère mésentérique supérieure et les artères rénales se pincent en dehors des zones touchées par des plaques athérosclérotiques. La palpation détermine la zone la moins touchée dans le mur de l'aorte, au-dessus et au-dessous de cette zone (le lieu de l'aortotomie proposée) sur l'aorte impose des clamps. Couper l'aorte dans le sens de la longueur sur 8 à 10 cm entre les artères rénales. l'incision doit se terminer juste à gauche de la bouche de l'artère mésentérique supérieure. À l’aide d’une spatule vasculaire, la région intimale de l’aorte est décollée de manière circulaire et distale, à la place de son épaississement minimal, et est séparée de la paroi de l’aorte. L'endartériectomie est poursuivie dans la direction crânienne, en contournant la bouche des artères rénales (l'endartériectomie à partir de la bouche des artères rénales est réalisée en dernier lieu). Dans la partie proximale, la région intimale détachée est coupée en aval de la bouche de l'artère mésentérique supérieure.

Patch d'endartériectomie en plastique

Dans les lésions athéroscléreuses de l'artère rénale gauche, vous pouvez recourir à un patch en plastique. Avec la défaite de l'artère rénale droite, il est préférable de pratiquer un pontage. En guise de dérivation, utilisez la zone de la grande veine saphène de la jambe (p. 43) qui, après isolement, est placée dans une solution saline physiologique.

A. La position du patient est sur le dos. Couper Produire une laparotomie transversale supérieure (couper en "chevron"). Le chirurgien est situé à gauche du patient.
B. Allouer l'artère rénale gauche et traverser la veine surrénale, comme décrit au paragraphe 2-3. La section en forme de coin du pédicule diaphragme derrière la section initiale de l'artère rénale est excisée afin d'éliminer toute pression possible derrière la zone de reconstruction.

Allouez la paroi latérale gauche de l'aorte pour une compression latérale avec la pince DeBakey. La pince est appliquée de telle sorte que son extrémité soit située à une distance suffisante de l'artère mésentérique supérieure et qu'il reste la pulsation aortique distale par rapport à la pince. Palper l'artère rénale et la disséquer sur la plaque d'athérosclérose. L'incision est poursuivie au-delà de la plaque sur l'aorte - 1 cm L'artère est lavée avec 10 ml de solution d'héparine et une pince vasculaire est placée sur la section distale.

La spatule pour endartériectomie exfolie la plaque du support. À l'aide de ciseaux Potts, ils retirent la plaque de l'intima aortique. Si possible, retirez toute la plaque; s'il se désintègre, les fragments sont enlevés avec une pince pour amygdalectomie. Il est nécessaire de couper soigneusement l'extrémité distale de la plaque du support afin qu'il ne reste plus de morceaux d'intima libres. Si de tels patchs ne peuvent pas être coupés, ils sont cousus avec plusieurs sutures 6-0 à travers toutes les couches de paroi afin que les nœuds soient situés sur la paroi externe de l'artère.

A. Dans la zone marquée de la grande veine saphène, les jambes découpent un patch de la taille et de la forme requises. Le patch est cousu aux bords de l'incision de l'artère rénale avec une suture continue avec un fil 6-0. À partir de l'angle d'incision aortique, le bord supérieur du patch est suturé en direction de l'angle rénal, ainsi que partiellement de son bord inférieur. Les sutures sont imposées en collant une aiguille de l'intérieur vers l'extérieur pour capturer l'intima, en particulier dans l'artère distale.

B. Le bord inférieur du patch est cousu avec un deuxième fil, les deux fils étant liés. La pince vasculaire distale est temporairement affaiblie et les zones qui fuient sont renforcées avec des sutures supplémentaires 6-0. Retirez la pince DeBakey et évaluez l'apport sanguin au rein en observant la restauration de sa couleur ainsi que la palpation (pulsation effective de l'artère et absence de tremblement). La plaie est suturée sans drainage.

Réimplantation de l'artère rénale droite

La réimplantation de l'artère rénale droite est associée à des modifications fibreuses non dilatées de la partie proximale de l'artère rénale.

A. La position du patient est sur le dos. Le chirurgien devient à la droite du patient.
Couper Produire une laparotomie transversale supérieure.
B. Exposez l'aorte et la veine cave inférieure comme décrit ci-dessus. Allouer l'artère rénale droite et la paroi interne de l'aorte, en attachant et en croisant, si nécessaire, les branches artérielles et veineuses trouvées dans ce cas.

Placez une pince DeBakey sur la paroi latérale de l'aorte sous l'artère rénale et tournez l'aorte en avant. Excisé partie ovale de la paroi aortique. Si les plaques athérosclérotiques en viennent à cela, elles sont enlevées sans élargir l'incision aortique. Allouer l'artère rénale droite de l'aorte à la bifurcation dans la porte du rein. Une pince est placée sur l'artère juste en aval du site d'occlusion, l'artère est croisée, le moignon est ligoté deux fois avec une ligature en soie 2-0. La pince vasculaire est placée sur l'artère distale. L'extrémité de l'artère est coupée obliquement et le long du mur supérieur.

A. L'extrémité préparée de l'artère rénale est cousue avec un «talon» sur le bord supérieur du défaut ovale aortique avec un fil 5-0. Une suture continue de haut en bas forme la paroi postérieure de l'anastomose aorto-rénale à partir de la lumière pour assurer la capture de l'intima de l'artère rénale dans la suture. Vous pouvez également coudre des coutures interrompues.
B. La deuxième aiguille impose une couture continue sur la paroi avant de l'anastomose vers la 1ère, les fils sont noués. Chez l'enfant, la paroi antérieure de l'anastomose forme des sutures interrompues.

PREPARATION DE TRANSPLANTATE A PARTIR D'UNE GRANDE VENE JAMBE SOUS-CUTANE

A. La grande veine saphène pénètre dans la veine fémorale juste en dessous du ligament inguinal. Affluents de la grande veine saphène - veine épigastrique inférieure superficielle, veine génitale externe superficielle et (souvent) veine saphène accessoire.

B. Le chirurgien se place à la droite du patient. Pratiquer une incision longitudinale de 12 cm de long sur la surface antéro-interne de la cuisse. L'incision commence 4 cm plus bas et 4 cm latéralement par rapport au tubercule pubien. Installez 2 écarteurs avec la crémaillère.

B. Exposer la veine tout au long de l'incision. Comme ils sont isolés, tous les affluents de la veine sont coupés, soigneusement cousus et bandés au moignon pour que les ligatures ne glissent pas sous la pression du sang artériel. Adventia est retiré de la zone marquée de la veine. Au lieu de sa confluence avec la veine fémorale située au-dessous de la confluence de grosses branches, une grande veine saphène est pincée, la veine est croisée et la souche est liée avec un fil de soie 2-0. Prenez une parcelle de la veine 1,5 fois plus longue que le patch estimé. La partie distale des veines est nouée avec un fil de soie 2-0 et intersectée, l'extrémité de l'autogreffe isolée est marquée d'un mince porte-suture, de sorte que, lorsqu'elle est anastomosée avec l'aorte, elle est orientée avec des valves traversant le flux sanguin. Sur la face avant de l'autogreffe, un marqueur trace une ligne pour éviter toute torsion.

D. L'extrémité proximale de l'autogreffe est pincée et remplie de solution saline héparinisée à l'aide d'une seringue munie d'une aiguille à travers l'extrémité distale pour éliminer le spasme de la paroi veineuse, vérifier son étanchéité et identifier les éventuels rétrécissements à l'aide de bannières adventices. La greffe autoveineuse est conservée dans une solution héparinisée froide de Ringer.

Embolectomie de l'artère rénale droite

La perfusion partielle du rein est conservée même dans les cas où l'embole est situé dans de grandes branches de l'artère rénale. Pour clarifier la localisation et l'étendue du blocage, une angiographie rénale est réalisée avec l'introduction de vasodilatateurs dans l'artère rénale. Produire une embolectomie.

ANEURYSMES DE L'ARTERE RENALE

AUTO-TRANSPLANTATION REINY

Complications postopératoires

Atélectasie pulmonaire et pneumonie, obstruction intestinale mécanique et dynamique, infection de la plaie, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique.
Le saignement peut être dû à une tension excessive de l'anastomose, à de graves lésions de la paroi artérielle, à une distance trop grande entre les coutures ou à une inversion de l'intima. Les vaisseaux collatéraux de la porte du rein, le parenchyme surrénal, les artères lombaires peuvent être à l'origine du saignement.

Lors de l'utilisation d'une autogreffe de la grande veine saphène de la jambe, il est nécessaire de s'assurer que tous les afflux de la veine sont bien cousus et liés. Les saignements peuvent également être dus à une coagulopathie ou à un épisode d'hypertension. Si le saignement est insignifiant et n’est pas accompagné d’une violation de l’hémodynamique, appliquez une tactique d’attente même en présence d’un hématome, ce qui peut pincer davantage l’artère; si le saignement est massif et ne peut pas être traité par un traitement conservateur, il est nécessaire de suturer le défaut de la paroi vasculaire.

Saignement massif retardé nécessite des mesures d'urgence. Elle peut être causée par une infection de la ligne de suture, une rupture de l'anévrisme du faux vaisseau et une arrose duodénale par une prothèse vasculaire synthétique. Cette dernière complication peut être évitée en plaçant la prothèse sous la veine cave inférieure et en l'enveloppant d'un omentum ou d'un péritoine.

La thrombose de l'artère rénale survient peu de temps après la chirurgie. Ceci est facilité par l’hypotension, l’hypovolémie et l’hypercoagulation, ainsi que par une réduction du flux sanguin, associées à une sclérose marquée des artères intrarénales. Les principales causes de thrombose sont des erreurs de technique opératoire, par exemple l'imposition d'une anastomose avec une paroi vasculaire affectée; dommages intima; prolapsus de l'intima dans la lumière du vaisseau en raison d'une distance trop grande entre les sutures; endartériectomie insuffisante; écart important entre les diamètres des vaisseaux anastomisés; shunt de torsion ou de torsion. Embolisation possible du vaisseau avec masses athéromateuses ou compression de l'artère de l'extérieur avec hématome ou sérome. Dans les périodes postérieures à la chirurgie, la thrombose est généralement causée par une athérosclérose progressive de l'aorte.

Les premiers signes de cette complication sont une augmentation soudaine de la pression artérielle et du taux de créatinine sérique. 24 heures après la chirurgie, une étude isotopique avec du 99mTc est généralement réalisée. Si les scintigrammes ont révélé des modifications pathologiques, effectuez une artériographie. Lors de la confirmation du diagnostic, vous pouvez recourir à une injection intra-artérielle de streptokinase ou à un prélèvement percutané d'un caillot sanguin. Parfois, il est possible de remplacer le shunt, mais le plus souvent, le retrait d'un rein non viable est indiqué.

L'insuffisance rénale aiguë est généralement causée par une ischémie rénale prolongée. La durée de l'ischémie pendant plus de 30 minutes n'est admissible que s'il existe un bon débit sanguin collatéral dans le rein. Pour prévenir l'ischémie, il est nécessaire d'introduire un volume suffisant de liquide, du mannitol, de maintenir une pression artérielle normale et de réduire la durée de l'opération.

Les phases de l'opération doivent être conçues de manière à réduire le temps de clampage de l'artère rénale - elles doivent être strictement limitées à la durée de la reconstruction. Les premiers signes d'insuffisance rénale aiguë sont une diminution de la diurèse et une augmentation du taux de créatinine dans le sérum sanguin; l'efficacité de la correction de l'équilibre hydrique et électrolytique est évaluée en fonction des résultats de la mesure de la CVP ou, de préférence, de la pression de blocage dans les capillaires pulmonaires.

La sténose de l'artère rénale survient à une date tardive après la chirurgie. Par conséquent, un suivi régulier est nécessaire. Les causes de cette complication sont les mêmes que la thrombose de l'artère rénale. Le traitement le plus efficace est l’angioplastie par ballonnet percutané. Un anévrisme de l'artère rénale peut se développer à la suite d'une infection locale et un anévrisme de l'autogreffe veineuse est également possible du fait de la faiblesse relative de sa paroi. Des fragments de plaques aortiques athérosclérotiques, détachés lors de son clampage, sont à l'origine de l'embolie des artères des extrémités. La détection rapide de cette complication nécessite une surveillance fréquente du pouls dans les artères périphériques. Avec les petites embolies, la thérapie systémique à l’héparine et à la papavérine est efficace; parfois, une fasciotomie peut être nécessaire. Cependant, si une embolie des artères principales des extrémités est suspectée, une aortographie en urgence doit être réalisée suivie d'une thromboembolectomie.

L'hypertension artérielle survient souvent dans la période postopératoire immédiate et doit être corrigée pour éviter l'insuffisance d'anastomose vasculaire. Le nitroprussiate de sodium est administré par voie intraveineuse avec une surveillance attentive des fonctions vitales. Après 1-2 jours, le nitroprussiate de sodium est remplacé par un autre antihypertenseur. Si, au bout de quelques semaines, la tension artérielle ne se normalise pas, il est nécessaire d’exclure la sténose dans la région de l’anastomose.

Pendant la chirurgie, la rupture de la rate du rétracteur est possible. En règle générale, l’écart peut être détecté et comblé au cours de l’intervention. Si la veine splénique est endommagée pendant la décharge de l'artère splénique, le défaut est suturé avec un fil fin. Les lésions aux organes internes surviennent généralement lors d'opérations répétées avec mobilisation de l'intestin, séparation du pancréas, de la rate et du duodénum de la surface des reins.

Commentaire de S. Pettersson [S. Pettersson]

La correction chirurgicale des lésions vasculaires rénales, y compris l'hypertension rénovasculaire, avec une fonction rénale normale ou altérée est de moins en moins utilisée. Elle a été largement supplantée par l'angioplastie par ballonnet percutané. Dans notre clinique universitaire de Salgrenska à Göteborg, la correction chirurgicale des lésions vasculaires rénales est réalisée chez seulement 2% des patients, tandis que dans d'autres cas, une angioplastie par ballonnet percutané est réalisée. Le rôle du chirurgien dans cette intervention n’est que dans le traitement des complications possibles qui surviennent très rarement. L'introduction de l'angioplastie par ballonnet percutané a élargi les indications pour le traitement des lésions des artères rénales; le nombre de patients qui en produisent est deux fois plus important que le nombre de patients ayant subi une chirurgie classique alors qu'ils étaient le seul traitement de ces lésions.

Néanmoins, un tel éviction des opérations mini-invasives traditionnelles ne réduit pas la valeur du matériel décrit dans ce chapitre. Au contraire, dans des conditions où les opérations traditionnelles sont rarement effectuées, les chirurgiens doivent consulter fréquemment les manuels afin de rafraîchir les détails de l'équipement. Dans ce chapitre, les approches chirurgicales des vaisseaux des reins et la technique de leur reconstruction sont décrites en détail.