Image

Voir la version complète (en russe): Re-shunting

Questions - pourquoi ne pas contourner ou stents?

Anna, vous posez des questions qui sont, en principe, assez difficiles à répondre dans le cadre d'une consultation en ligne, et vous ne donnez encore pratiquement aucune information. Programme minimum - il est nécessaire d'afficher la dernière angiographie coronaire (les images ou le film eux-mêmes, pas la description) et Echo-KG. Qu'est-ce qui inquiète papa maintenant?
À quoi dois-je, en tant que fille, faire attention avec une telle hérédité? Cholestérol, tabagisme?
Oui, vous (et d’autres membres de la famille du sang) devez déterminer votre taux de cholestérol (de préférence ce que l’on appelle le "profil lipidique", c’est-à-dire le cholestérol total, le cholestérol LDL, le cholestérol HDL, les triglycérides), puis agir en conséquence. Fumer est mauvais pour tout le monde.

Indications pour effectuer le contournement des vaisseaux du coeur et de la vie après

L'opération, au cours de laquelle un chemin de dérivation est créé pour l'irrigation sanguine d'une région du muscle cardiaque, est appelée chirurgie de dérivation. Utilisé dans la contraction des artères du cœur pour restaurer le pouvoir du myocarde. Pour le shunt utilisé une partie de la veine de la jambe ou de l'artère radiale. Une intervention chirurgicale réduit les manifestations de la maladie coronarienne et améliore la qualité de vie des patients.

Lire dans cet article.

Raisons de l'opération

Un pontage coronarien peut améliorer le flux sanguin coronaire, ce qui entraîne une diminution de la fréquence ou de la disparition de la douleur cardiaque, provoquée par une maladie coronarienne. Les patients sont mieux tolérés charge, améliore les performances et l'état psychologique. De telles opérations réduisent le risque d'infarctus du myocarde.

Les principales indications pour l'installation du shunt:

  • Coronaropathie: rétrécissement critique de la sténose gauche ou simultanée de plus de deux vaisseaux.
Le degré de rétrécissement des artères coronaires dû à l'athérosclérose
  • Anévrisme du coeur sur le fond de la sclérose coronaire.
  • Angine 3 ou 4 degrés - attaque avec un effort physique normal ou au repos.
  • L'impossibilité de stenting.
  • Le rétrécissement des artères coronaires, associé à des défauts de la structure du cœur ou à un anévrisme après une crise cardiaque.

Une opération n'est pas prescrite pour les maladies graves des organes internes qui ne permettent pas d'intervention abdominale.

Inspections préalables à la manœuvre des navires

La majeure partie des informations sur l’état de la circulation sanguine dans le muscle cardiaque peut être obtenue après une angiographie coronarienne et un balayage cardiaque au cours d’une cardiographie en plusieurs étapes. Les deux méthodes permettent d’évaluer le degré de lésion vasculaire et de déterminer la tactique de l’opération.

L'état général du corps et les comorbidités détectées au cours des études suivantes:

  • test sanguin général et biochimique;
  • coagulogramme, spectre lipidique;
  • analyse d'urine;
  • radiographie des poumons;
  • Échographie des organes abdominaux;
  • écho et électrocardiographie;
  • diagnostic échographique des vaisseaux des membres inférieurs.

Comment faire un pontage coronarien

Une intervention chirurgicale peut être effectuée à la fois sur le cœur en train de fonctionner à l'aide d'un appareil spécial (sans circulation cardiopulmonaire), et en connectant le système cœur-poumon et en arrêtant les contractions indépendantes du myocarde.

Dans le second cas, la cardioplégie est réalisée pour protéger contre les dommages: le cœur est irrigué avec une solution froide et de l'acétylcholine, des sels de potassium, est injecté dans les artères. La circulation sanguine se fait par un dispositif spécial, où le sang est filtré, saturé en oxygène, maintenu à une température donnée.

Schéma du système pour la cardioplégie sanguine

Pour le shunt, une partie de l’artère ou de la veine du patient est utilisée, l’une des extrémités est cousue à l’aorte et l’autre est située plus loin du site du rétrécissement. Après cela, la machine cœur-poumon est déconnectée et le cœur reprend son travail. Toute l'opération peut durer de 3 à 6 heures.

Une des options peut être un pontage mammo-coronarien. Dans ce cas, la propre artère thoracique agit comme un shunt, qui se connecte au vaisseau coronaire.

Des techniques ont été développées qui permettent de réaliser des coupes minimales dans la poitrine à travers lesquelles des endoscopes sont insérés. Le chirurgien fait l'installation de shunts avec son aide. De telles opérations nécessitent un équipement spécial et des qualifications de médecins. L'occasion pour cela est dans les cliniques étrangères et à Moscou. La durée totale de l'opération ne dépasse pas 3 heures, mais la récupération est beaucoup plus rapide.

Pour plus d'informations sur la procédure de pontage coronarien, voir cette vidéo:

Les premiers jours après la chirurgie

Depuis la salle d'opération, les patients entrent dans l'unité de soins intensifs, où une ventilation artificielle des poumons est effectuée, un cathétérisme des voies urinaires est effectué, l'alimentation est effectuée en introduisant des mélanges pour perfusion, puis par une sonde nasogastrique. Une antibiothérapie et l’introduction d’analgésiques sont recommandés.

L’étude de l’activité du cœur (selon l’électrocardiographie) se déroule sous forme de surveillance ainsi que des paramètres de base du maintien de la vie du corps. Une fois l’état stabilisé, la thérapie consiste à rétablir la respiration et l’alimentation spontanées. Pour ce faire, dans la chambre postopératoire, le tube gastrique et les cathéters sont retirés. Attribuez des exercices de respiration et élargissez progressivement l'amplitude des mouvements.

Exercices respiratoires pour les patients après un PAC

Complications possibles et leur traitement après pontage vasculaire cardiaque

L’apparition de complications après un pontage coronarien dépend de la présence de pathologies cardiaques concomitantes chez le patient, de modifications des poumons, des reins, du diabète sucré et de l’urgence de la chirurgie prescrite.

Le plus souvent, il y a des violations du rythme des contractions et des saignements au site de l'anastomose. Les conséquences probables sont:

  • thrombose veineuse;
  • insuffisance rénale;
  • shunt rétréci ou fermé;
  • troubles circulatoires aigus dans le myocarde ou le cerveau;
AVC
  • complications locales: infection de la plaie, cicatrices chéloïdes postopératoires.

Les résultats de l'opération et le pronostic pour le patient

Si la lésion des artères coronaires n'est pas très étendue, le patient subit une manoeuvre dans le temps, puis, après l'opération, son mode de vie peut être complètement amélioré. Puisque la portion ischémique du myocarde est nourrie, la douleur cesse, les crises d'angor disparaissent complètement ou ne sont perturbées que pendant un effort physique intense.

Résultats à long terme du traitement chirurgical:

  • diminue le risque d'infarctus du myocarde;
  • rétablissement de la capacité de travail et de la portabilité des chargements;
  • il n'y a aucun risque de mort subite d'une maladie coronarienne aiguë;
  • l'espérance de vie augmente;
  • le traitement médicamenteux n’est nécessaire que sous forme de cours préventifs.
Mortalité à long terme après les ACTP et l'AKSH

La durée du shunt est en moyenne d'environ 10 ans, après quoi un traitement chirurgical répété est nécessaire pour le remplacer. Pour que cette période soit plus longue, vous devez suivre un cycle complet de rééducation après la chirurgie.

Le coût du pontage coronarien

La procédure de manœuvre est assez coûteuse, car elle nécessite un équipement spécial pour la chirurgie et la gestion du patient. Les prix vont de 100 000 à 500 000 roubles à Moscou. En fonction de la complexité de l'intervention chirurgicale et du nombre de shunts requis, le prix initial peut être modifié.

Dans les hôpitaux, des soins postopératoires et de réadaptation de différents niveaux peuvent être fournis. Vous devez donc sélectionner des cliniques avec une réputation positive. À l'étranger (par exemple, dans des établissements médicaux en Israël), le contournement peut coûter entre 800 et 1 500 000 roubles.

Récupération après pontage cardiaque

Le traitement chirurgical n'élimine pas la cause de la maladie - les modifications vasculaires athéroscléreuses, mais seulement ses conséquences. Par conséquent, afin d'éviter la propagation du processus à d'autres navires, il est nécessaire de changer le mode de vie et la nutrition.

Les principales directions pour la prévention des complications après la chirurgie et le rétablissement précoce:

  • aliments diététiques à teneur réduite en graisses animales;
  • respect des recommandations pour une augmentation progressive de l'activité physique;
  • cesser complètement de fumer et de l'alcool;
  • promenades quotidiennes dans l'air frais;
  • maintenir un niveau normal de pression artérielle, de fréquence cardiaque, de contrôle au moins 1 fois par jour;
  • porter des tricots de compression - bas ou collants;
  • traitement médicamenteux prophylactique;
  • examen régulier et consultation d'un cardiologue.

Recommandations après la chirurgie

Pour que le traitement chirurgical ne soit pas inutile, il est nécessaire de suivre les règles suivantes après la sortie de l'hôpital:

  • Chaque jour, vous devez marcher pendant au moins 20 minutes. La durée des marches augmente progressivement pour atteindre 1 heure.
  • Prenez le temps de vous détendre, en faisant des exercices de respiration prioritaires, des techniques de méditation.
  • Dans le régime alimentaire, vous devez remplacer les produits à base de viande, en particulier le porc, l'agneau, la viande de canard par du poisson. Exclure les aliments frits, le beurre et les abats.
  • Les aliments ne sont pas salés pendant la cuisson, leur taux est de 0,5 c. À thé par jour, à ajouter aux plats préparés.
  • Les bonbons et les pâtisseries à base de farine blanche sont remplacés par du miel (une cuillère à soupe par jour) et des fruits secs.
  • L'excès de poids doit être réduit.

Ainsi, le traitement de l'artère coronaire par la méthode du pontage coronarien aide les patients à retrouver la santé si, après l'opération, les recommandations relatives à une nutrition et à une activité physique appropriées sont suivies.

Vidéo utile

Pour la restauration après pontage aorto-coronarien, voir cette vidéo:

La rééducation après le shuntage des vaisseaux cardiaques est très importante. Les recommandations du médecin en matière de régime alimentaire, de nutrition, de règles de comportement postopératoires en cas de pontage coronarien sont importantes. Comment organiser la vie après? Est-ce que l'invalidité s'applique?

Le régime obligatoire est attribué après la manœuvre. Une bonne nutrition après une chirurgie des vaisseaux du coeur implique un régime anti-cholestérol, grâce auquel vous pouvez éviter le dépôt de cholestérol. Que peut manger après la boucle?

Si une angiographie coronaire des vaisseaux cardiaques est réalisée, l'étude montrera les caractéristiques structurelles pour un traitement ultérieur. Comment le fais-tu? Combien de temps l'impact probable durera-t-il? Quelle formation est nécessaire?

La revascularisation myocardique est effectuée assez souvent. Les principaux types de chirurgie - directe et indirecte, au laser. Un thrombus ou un rétrécissement des parois des artères peuvent être indiqués. Après les agents antiplaquettaires sont prescrits comme agent anti-thrombotique et pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux.

En cas d’ischémie sévère, il n’est pas facile de soulager l’état du patient et d’améliorer la circulation sanguine. Cela aidera à contourner les navires des extrémités inférieures. Cependant, comme toute intervention sur les jambes, il comporte des contre-indications.

Pour prévenir les accidents vasculaires récurrents, en cas de pression élevée et d’autres problèmes artériels, il est recommandé d’endurber les vaisseaux cérébraux. Souvent, l'opération améliore considérablement la qualité de la vie.

La circulation coronaire joue un rôle important. Ses caractéristiques, ses mouvements à petite échelle, ses vaisseaux sanguins, sa physiologie et sa régulation sont étudiées par des cardiologues lorsque des problèmes sont suspectés.

La reconstruction des vaisseaux après leur rupture, leur blessure, la formation de caillots sanguins, etc., est réalisée Les opérations sur les vaisseaux sont assez complexes et dangereuses, elles nécessitent un chirurgien hautement qualifié.

Il est nécessaire de contourner les vaisseaux cérébraux présentant des troubles circulatoires graves, notamment après un accident vasculaire cérébral. Les conséquences peuvent aggraver l'état du patient sans observer la période de rééducation.

Comment et quand un pontage coronarien est-il pratiqué?

En pratique cardiaque, certains patients subissent un pontage coronarien. Il s’agit d’un traitement chirurgical souvent utilisé pour diverses maladies cardiaques (thrombose, infarctus du myocarde). Cette mesure radicale n’est organisée que dans les cas graves en l’absence d’effet du traitement conservateur.

Le shunt est une manipulation effectuée dans le service de chirurgie dans lequel le flux sanguin dans les vaisseaux du cœur est rétabli. Pour cela, des shunts sont utilisés. Avec leur aide, il est possible de contourner la partie rétrécie du navire. Les vaisseaux sanguins de la personne (veine saphène ou artère thoracique interne) sont le plus souvent utilisés en dérivation. Dans la plupart des cas, une telle opération est organisée en présence d'une maladie coronarienne.

Cette maladie est causée par une altération du flux sanguin dans les artères coronaires qui alimentent le cœur lui-même. Sur fond de manque d'oxygène se développe une ischémie. Cela se manifeste le plus souvent par une attaque d'angine de poitrine. Dans les cas plus graves, un infarctus aigu du myocarde se développe.

AKSH a ses propres indications et contre-indications. Il y a 3 lectures absolues pour lesquelles cette manipulation est effectuée:

  • rétrécissement de la lumière de l'artère coronaire gauche de plus de 50%;
  • sténose totale des artères coronaires de plus de 70%;
  • rétrécissement prononcé de l'artère interventriculaire dans la région proximale en association avec deux sténoses d'autres artères du cœur.

Il existe un certain nombre de conditions pathologiques dans lesquelles une dérivation est recommandée. Ce groupe comprend l'angine de poitrine sévère qui ne se prête pas à un traitement médicamenteux, la coagulation du thrombus proximal de l'artère coronaire, l'angine de poitrine de classe fonctionnelle 3 et 4, le syndrome coronarien aigu (angor instable), l'ischémie aiguë après angioplastie ou endoprothèse, l'infarctus du myocarde, la maladie cardiaque prononcée - test avant toute intervention chirurgicale, forme d'œdème pulmonaire ischémique.

Les indications incluent un rétrécissement du tronc de l'artère coronaire gauche de 50% ou plus, une lésion trivasculaire. Le shunt est souvent une mesure supplémentaire lors des opérations sur les valvules cardiaques, concernant les anomalies septal ventriculaires et les anévrismes. La dérivation ne doit pas être réalisée avec une lésion totale de tous les vaisseaux coronaires, avec une diminution de l'émission sanguine du ventricule gauche à 30% ou moins et une insuffisance cardiaque congestive. Une telle opération est contre-indiquée dans les cas d'insuffisance rénale, de maladie pulmonaire grave et de cancer. Pontage dangereux dans la vieillesse.

Il y a 4 types principaux d'AKSH:

  • par type de pontage cardiopulmonaire;
  • sans elle
  • shunt sur le coeur, qui bat dans des conditions de circulation sanguine artificielle;
  • shunt sur le fond de l'angine sévère, limitant l'activité humaine.

Pendant l'opération, des greffes naturelles et artificielles sont utilisées. Le shunt est une opération microchirurgicale, car le médecin travaille avec de petites artères d'un diamètre de 1-2 mm. La procédure nécessite l'utilisation de boucles binoculaires spéciales. Au lieu de cela, vous pouvez utiliser un microscope opératoire.

Une anesthésie générale est requise. Une anesthésie épidurale peut être nécessaire dans le cas d’un cœur contractant. Assurez-vous de faire une incision dans le sternum et d'ouvrir le coffre. Cette procédure dure de 2 à 6 heures, en fonction du degré d'obstruction des artères coronaires. En parallèle, la greffe est prise.

Après cela, la cannulation est effectuée et des shunts sont appliqués. Ne pas oublier les mesures de sécurité. Assurez-vous de prévenir les embolies. Lors de la dérivation, superposez d'abord les anastomoses distales puis proximales. Après la phase principale du travail, la circulation sanguine artificielle est désactivée. Ensuite, la décanulation est organisée.

L'incision dans le sternum est suturée. Tout le liquide est aspiré du sac péricardique. Le pontage coronarien nécessite le travail de toute une équipe de spécialistes (médecin, assistante, anesthésiste, infirmière). Manipuler sans circulation artificielle a ses avantages. Celles-ci incluent une faible invasion des cellules sanguines, une durée plus courte de l'opération, un risque moins élevé de complications, une rééducation plus rapide d'un malade.

Pendant un certain temps, les personnes qui ont subi une manœuvre se trouvent dans l'unité de soins intensifs. Beaucoup d'entre eux sont connectés à un ventilateur. Cette période peut durer jusqu'à 10 jours. Toutes les activités de réadaptation sont divisées en primaire et secondaire. La rééducation primaire est organisée dans l'enceinte de l'hôpital.

Après une personne qui respire de manière autonome, des exercices de respiration sont nécessaires. C'est nécessaire pour prévenir la stagnation dans les poumons. Le traitement des plaies postopératoires est tout aussi important. Leur traitement et habillage est nécessaire. Les blessures guérissent en 1-2 semaines. Les os du sternum grossissent ensemble pendant 4 à 6 mois.

Ils sont fixés avec des coutures spéciales en métal. Après la chirurgie, il est recommandé de porter un bandage. Il est interdit de se laver dans les 2 premières semaines, car l’infection des plaies postopératoires est possible. La période de rééducation implique un régime alimentaire. Cela est nécessaire car les manœuvres sont caractérisées par une perte de sang assez importante. En cas d'anémie, le régime alimentaire doit être enrichi d'aliments riches en fer (viande, foie et autres sous-produits).

La prévention de la thrombose et de la thromboembolie pulmonaire est un aspect important de la période postopératoire.

Tous les opérés doivent porter des tricots de compression (bas élastiques). Au stade suivant de la rééducation, il est nécessaire d’augmenter l’activité motrice. Les patients sont invités à se rendre au sanatorium ou à se détendre à la mer. Après quelques mois, des tests de résistance sont effectués pour évaluer le fonctionnement du cœur et l'état du flux sanguin dans celui-ci.

Des tests d’ergométrie ou de tapis de course sont organisés. Si vous ne suivez pas les recommandations du médecin au cours de la période postopératoire, une rechute est possible (apparition de nouvelles plaques athéroscléreuses et blocage des artères). La deuxième opération peut être contre-indiquée pour ces patients. En l'absence de symptômes d'angine de poitrine, la personne doit augmenter progressivement la charge motrice. Au début, il est recommandé de marcher jusqu’à 1000 m puis de l’augmenter. Après un pontage coronarien sur un cœur en travail, le risque de complications est moindre.

Pontage coronarien récurrent

Résumé et thèse de médecine (14.00.44) sur le sujet: Indications de la revascularisation répétée du myocarde dans l'angine récurrente après pontage coronarien

La thèse de médecine sur le sujet Indications de re-revascularisation du myocarde lors d'une récidive d'angine après pontage coronarien

ACADÉMIE RUSSE DES SCIENCES MÉDICALES CENTRE SCIENTIFIQUE DE CHIRURGIE TOUT RUSSE

Sur les droits du manuscrit UDC 616.127—009.72—036.651—089.86

ISAEVA Mahluga Fikret Kyzy

INDICATIONS DE REVASCULARISATION MYOCARDIENNE REPETEE A PARTIR DE LA RECURRENCE DE STENOCARDIE APRES UN CHANGEMENT AORTOCORONAIRE

(14.00.06 - cardiologie 14.00.44 - chirurgie cardiovasculaire)

Résumé de thèse pour le grade de candidat en sciences médicales

Les travaux ont été effectués au département de chirurgie cardiaque du Centre scientifique de chirurgie de toute l'Académie des sciences médicales de Russie.

Lauréat du Prix d'État, docteur en sciences médicales, professeur B. V. Shabalkin

Docteur en sciences médicales, le professeur GI Kassirsky Docteur en sciences médicales, le professeur V. T. Selivanenko

Institut de chirurgie eux. A.V. Vishnevsky RAMS

La soutenance de thèse aura lieu " 1992

à l'heure " lors de la réunion du Conseil scientifique spécialisé (K.001.29) au Centre scientifique russe pour la chirurgie de l'Académie des sciences médicales de Russie (119874, Moscou, Abrikosovsky Lane 2).

La thèse se trouve dans la bibliothèque du Centre scientifique russe des sciences médicales

Résumé publié " 1992

Conseil scientifique spécialisé, docteur en sciences médicales, professeur

Actuellement, la cardiopathie ischémique reste l’une des maladies les plus courantes. 1 La méthode chirurgicale de revascularisation du myocarde occupe une place particulière dans son traitement. En l'absence d'effet positif du traitement médicamenteux, une méthode de traitement très efficace et éprouvée est le pontage coronarien (V.S. Rabotnikov et al. 1986, B.V. Shabalkin 1987, VI Burakovsky et al. 1989, L.Egloff et al. 1984 ).

Plus de quelques décennies se sont écoulées depuis la première intervention chirurgicale de pontage coronarien dans notre pays et, chaque année, le nombre de patients opérés augmente. À mesure que le nombre de patients opérés augmente, le temps d'observation des patients sur le long terme augmente. ■ Certains d'entre eux présentent à nouveau des symptômes d'ischémie myocardique. Cela peut être dû à la progression du processus athérosclérotique systémique, aux modifications des shunts ainsi qu’aux erreurs techniques lors de la réalisation de l’opération elle-même. Chacune de ces causes à différents moments après la chirurgie peut conduire à un retour. Stenocardia (V. L. Gould et al. 1984, A.D. Fishner et al. 1987).

Chaque année, 25 l de patients opérés d'une coronaropathie ont une rechute d'angine de poitrine. Dans la plupart des cas, avec la récidive de la sténocardie, le traitement conservateur est inefficace et une intervention chirurgicale répétée devient la méthode de choix du traitement chez ces patients.

Même une méthode telle que l'angioplastie des artères coronaires

Il est considéré comme une méthode très efficace de traitement des patients primitifs atteints de coronaropathie et, dans une certaine mesure, comme une alternative au pontage coronarien dans certaines conditions après la chirurgie, notamment lors de la récurrence de l’angor, ne fait pas concurrence à une chirurgie répétée.

Cependant, la revascularisation myocardique répétée est une opération plus complexe. La complexité de l'opération est déterminée en identifiant les causes de récurrence de la douleur, en choisissant un greffon vasculaire, en évaluant la signification des artères intéressées et leur relation avec la manifestation de l'insuffisance coronaire, en déterminant le volume de l'intervention et en déterminant les indications de réopération tenant compte de la prédiction de la "qualité" de la vie du patient après celle-ci.

Ce problème dans notre pays est au stade initial de développement et nécessite donc une étude approfondie. Tout d'abord, il semble nécessaire d'identifier un groupe de patients ?, Rechute d'angine de poitrine, choisir parmi ceux-ci des candidats au traitement chirurgical et déterminer la possibilité de le mettre en œuvre.

Ce problème peut être résolu en analysant l'état clinique et hagiographique des patients, en identifiant les états pathologiques et les facteurs responsables de l'angor sévère récurrent. Depuis que le nombre de patients souffrant d'angine récurrente dans notre pays augmente dans le Centre scientifique russe des sciences médicales, le développement du problème du traitement de ces patients a commencé.

Notre travail consiste à identifier de tels patients et à identifier parmi eux un groupe de patients qui peuvent à ce stade être considérés comme candidats à un traitement chirurgical répété. •

Le but de ce travail était de développer des indications pour les interventions répétées chez les patients souffrant d’angor récidivant.

pontage coronarien basé sur une évaluation différentielle de leur état à la fin de la période postopératoire. Objectifs de l'étude:

1. Identifier les caractéristiques de l’angor récurrent et la dynamique de l’état fonctionnel des patients à la lumière des indications d’opérations répétées.

2. Déterminer les indications d'une revascularisation répétée du myocarde 'sur la base de la clinique, évaluation de la lésion du lit coronaire, contractilité du myocarde ventriculaire gauche.

3. Déterminer le volume de la revascularisation du myocarde, en fonction de la clinique et de l'état du pontage coronarien.

4. Etudier les résultats des opérations répétées

Le travail est basé sur la première expérience d'opérations répétées de revascularisation du myocarde et ne peut prétendre à une solution finale à l'ensemble du problème. Comme pour l'introduction des chirurgies primaires dans la clinique, le problème majeur du traitement des maladies coronariennes et l'accumulation de l'expérience peuvent faire l'objet de clarifications et de modifications des indications. Il est également possible, l'émergence de nouvelles approches. Mais, à ce stade, nous analysons notre première expérience et nous espérons que le fait de soulever cette question attirera davantage l’attention sur le problème et nous permettra d’adopter une approche plus responsable de la sélection des patients pour des interventions répétées.

Pour la première fois, sur la base d’une analyse angio-clinique de l’état de patients présentant un angor récurrent après un pontage aortique de l’artère coronaire, des indications relatives à des opérations de revascularisation répétée du myocarde ont été déterminées.

Les facteurs affectant la gravité de l'angor récurrent, leur valeur pronostique.

Le volume nécessaire de revascularisation répétée a été déterminé en fonction de la signification des artères, de l’état du canal distal des vaisseaux coronaires et du myocarde du ventricule gauche.

Une évaluation des résultats directs d’opérations répétées est réalisée.

Le résultat obtenu de l’étude permet de distinguer un groupe de patients présentant un angor récurrent après un pontage coronarien. qui montre une revascularisation myocardique répétée

- Il a été établi que la capacité de réopération dépend principalement de l'état du canal distal de l'artère interventriculaire antérieure, responsable de l'irrigation sanguine de la plus grande région du myocarde ventriculaire gauche.

Les principes permettant de déterminer une quantité adéquate de revascularisation ont été développés.

Mise en pratique.

.Les principales dispositions et conclusions de la thèse sont introduites dans la pratique quotidienne du département de chirurgie cardiaque de l'ESCC RAME '

Le matériel de la thèse est présenté et discuté: lors de la conférence scientifique conjointe des départements de chirurgie cardiaque, de réanimation et de soins intensifs, du département de soutien du cœur artificiel et de la circulation, des laboratoires IR, des diagnostics peropératoires, des diagnostics rapides de l’ESC de RAMS 5 / 11-1992.

Volume et structure du travail.

Thèse énoncée. sur les pages de machine à écrire

le texte comprend des tables. dessins Les références incluent 188 sources, dont 25 en russe, 163 en langue étrangère.

Le travail consiste en une introduction, quatre chapitres, des conclusions, des recommandations pratiques et une bibliographie.

Le matériel clinique de l'étude a été compilé à partir de 201 patients atteints d'angine récurrente à différents moments après un pontage aortique, ce qui représente 20% du nombre total de patients opérés d'une coronaropathie dans le service de chirurgie du Centre scientifique russe des sciences médicales (responsable du département - Professeur B. A. Konstantinov) à partir de 1980. -1991gg. Parmi les patients prévalent hommes (196). L'âge moyen des patients était de 53,5 ± 0,5 g (46 à 55 l).

Avant la première intervention, 198 patients (99%) étaient atteints d'une affection correspondant à la gravité de l'angine de poitrine de la classe fonctionnelle III-IY selon la classification de la New York Heart Association.

et seulement dans 3 (1%) II. Des symptômes d'insuffisance cardiaque ont été observés chez 13 (II) patients sur 7 (I-7) sur 10 (10%). Des maladies concomitantes se sont produites chez 54 (32%): 49 ■ ont souffert d'hypertension, 5 de diabète sucré. Sur 32 (19%) des modifications cicatricielles du myocarde ont été détectées sur l'électrocardiogramme, 19 sur la région antéro-septale, 10 sur la paroi postéro-basale et 3 sur la paroi latérale. Une hypertrophie ventriculaire gauche a été détectée chez 6 patients (4%).

Au cours de la coronarographie, l’évaluation de l’étendue des lésions aux artères coronaires et de l’état de leur canal distal ont été évaluées, ainsi que de la contractilité segmentaire et de la fonction ventriculaire gauche intégrale. Chez 72 patients (56%), trois lésions vasculaires ont été identifiées, dans 36 lésions (28%) sur deux et dans E (8%), une artère coronaire. Une sténose de l'artère coronaire gauche a été diagnostiquée chez 10 patients (8%).

Des troubles de contractilité segmentaire ont été notés chez 56 patients (ABl): sous forme d'hypokinésie chez. 43, akinésie chez 13 patients. Une diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 0,4 n'a été observée que chez 3% des patients.

Les patients ont subi un pontage coronarien de 1 à 7 artères coronaires. Chez 5 patients, il a été associé à une anastomose mammocoronarienne. Dans 9 cas, un pontage a été complété par une andartérectomie de l'artère coronaire droite. En plus du pontage coronarien, un patient a été replanté dans l'artère carotide commune gauche en raison de sa lésion athéroscléreuse.

Une revascularisation complète du myocarde a été réalisée sur 92 (72%) et 37 (29%) n'ont pas permis de rétablir un flux sanguin adéquat en raison d'une lésion vasculaire diffuse.

. Enquête initiale par questionnaire réalisée

tous les patients en moyenne après 64,1 ± 0,3 mois. après l'opération (1 mois à 10 ans) jusqu'à la date cible 10-1990. Le traitement statistique du matériel a été effectué dans le département AMC VNTSH RASH-st. T. Kislukhina, ingénieur, utilisé dans les calculs. Méthode exacte de Fisher, test de Wilcoxon, méthode d'analyse factorielle utilisant des coefficients de couplage.

RÉSULTATS DE LA RECHERCHE ET DE LEUR DISCUSSION Pour rechercher les causes d'angor récidivant après dérivation du pontage aortique et analyser l'état clinique des patients, la fréquence de son apparition à différentes périodes allait de 3 mois à 4 mois et plus d'un an après la chirurgie. En conséquence, la dynamique de l'état fonctionnel des patients a été retracée.

Dans les 3 mois suivant un pontage coronarien, une rechute a été observée chez 76 des 201 patients (38%), dont 19% présentaient une classe fonctionnelle d'angine de poitrine III-IV cliniquement sévère. De 4 mois à 1 an, le retour de l'angine de poitrine a été observé chez 56 autres patients (28%). Et la proportion de patients présentant une classe fonctionnelle d'angine de poitrine grave M1-IV est passée de 19 à 33%. Plus tard, plus d'un an après la chirurgie, une angine récurrente a été notée chez 60 patients (34%). Une angine sévère de la classe fonctionnelle III-IV au cours de cette période est déjà observée chez 58% des patients examinés.

Ainsi, les données obtenues montrent qu’avec une augmentation de la période postérieure à l’opération primaire de pontage coronarien, la proportion de patients souffrant d’un angor sévère et récidivant est progressivement récurrente. 129 patients après la chirurgie ont été examinés chez des patients hospitalisés

conditions. Ils ont réalisé: électrocardiographie, tests de stress, re-coronaroshuntographie.

Il a été constaté que la principale cause d'angor récidivant au cours des périodes postopératoires ci-dessus était l'obstruction de pontages coronariens. Au cours des trois premiers mois suivant la chirurgie, sa part parmi toutes les causes de retour de l’angine était de 80 X. Revascularisation incomplète du myocarde, la cause de la récidive de l’angine étant associée à une obstruction des shunts et observée respectivement dans 20% des ZZH, 341 cas de la période postopératoire spécifiée.

L'athérosclérose n'a pas progressé dans les artères coronaires au cours des trois premiers mois suivant l'intervention: dans la période la plus éloignée, un an ou plus après le pontage primitif, elle a provoqué le retour de l'angine de poitrine dans 71% et 21% des cas, respectivement. De plus, cette raison était également associée • en règle générale à une obstruction des shunts.

Selon la littérature nationale et étrangère des premiers jours de la période postopératoire, la fermeture des pontages coronariens est généralement provoquée par une thrombose, ainsi que par une hyperplasie fibreuse de l'intima (BV Shabalkin et al. 1984, KS. Rabotnikov et al. 1985, N.T. Kouchoukos et. al 1978, VO Biork et al., 1981, B. V. Lytle et al., 1985). En termes plus lointains, la cause de la fermeture des shunts est leur modification athéroscléreuse (1. Spray et al. 1977, C. M Grondin 1986).

Afin de prédire et d'identifier les facteurs contribuant au développement de l'angor sévère postopératoire, nous avons divisé les 129 patients étudiés en 2 groupes. Le premier groupe était constitué de 64 patients atteints d'angine de poitrine modérément sévère, leur état de

classe. Le deuxième groupe comprenait 65 patients avec une clinique d'angine postopératoire sévère, dont l'état correspondait à la classe fonctionnelle III-IY. Dans chacun de ces groupes, nous avons examiné la fréquence d'apparition d'un certain nombre de paramètres pré, intra et postopératoires.

Sur la base de l'analyse réalisée en tant que facteur de risque possible pour l'angor postopératoire sévère, nous avons identifié: une maladie coronarienne étendue, ce qui est un indicateur de pontage coronarien multiple (3 et> shunts), un canal distal médiocre des artères coronaires sténosées et une violation de la contractilité du segment ventriculaire gauche, en raison de tableau des modifications du myocarde cicatriciel post-infarctus. 1

Facteurs contribuant au développement de la classe fonctionnelle (FC) de l'angine de poitrine III-IY postopératoire.

Facteurs de risque 'II FC III FC R

lésions artérielles 22% 37% 0,6 - - / 28 sur 34 /. Une forte diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche augmente considérablement le risque de chirurgie. B est le même. La valeur de fraction d'éjection faible dans le temps ne doit pas être considérée comme une contre-indication absolue à la chirurgie. Il doit être évalué en fonction de l’état clinique du patient.

En règle générale, la présence d'une clinique d'insuffisance cardiaque sévère est due à de nombreux changements post-infarctus! ® du ventricule gauche. Dans les cas où il s'agissait du symptôme dominant de la maladie, la revascularisation était considérée comme contre-indiquée. En l'absence de contre-indications, ces patients doivent être considérés comme des candidats à la transplantation cardiaque et figurer sur la liste d'attente.

Il n'y avait pas de tels patients dans nos observations. Dans les 34 cas, la clinique d'angor sévère était le symptôme unique ou principal de la maladie.

La clinique d'insuffisance cardiaque ne s'est produite que chez 5 patients; dans 3 cas, elle a été référée au stade I (selon Vasilenko-Strazhesko), dans 2 cas à un article de type P et nous ne l'avons pas considéré non plus comme une contre-indication à la chirurgie. comme était principalement due à une insuffisance coronaire.

Sur 34 patients, 4 avaient un infarctus du myocarde périopératoire. 3 infarctus du myocarde à la fin de la période postopératoire. Dans aucun cas, cela n'a entraîné une diminution de la contractilité du ventricule gauche et de la fraction d'éjection.

Brie rechute grave de l'angine de poitrine chez les patients avec Nycc phg> k-

Avons-nous envisagé la possibilité de contourner par l'éjection? artères coronaires touchées.

Clinique d'angor sévère. en règle générale; indique la présence de myocarde intact chez les patients présentant des modifications importantes du rubis. La capacité d'effectuer une opération chez ces patients dépend de l'état du canal distal des vaisseaux coronaires affectés. Parmi les patients observés réduit frakpi? Des émissions ont été observées chez 6 patients (EF

fi évaluation des résultats de revascularisation répétée

L’importance primordiale a été attachée à la dynamique du tableau clinique de l’angor récurrent et à l’état des patients.

La période moyenne de suivi postopératoire était de 1,8 ± 0,3 ans (2 mois à 4 ans). Pas un seul patient à long terme après la réintervention n'a subi d'infarctus du myocarde.

De bons résultats après des opérations répétées ont été obtenus chez des patients ET (61%) - les crises d'angor ont complètement disparu, la capacité de travail a augmenté et il n'a pas été nécessaire de prendre des médicaments anti-angineux (I ■ classe fonctionnelle) (Fig. 1)

Figure 1 Résultats des opérations répétées (classe fonctionnelle FC)

Des résultats satisfaisants ont été observés chez 3 patients (17%). les attaques ont eu lieu uniquement avec des charges physiques importantes et la nécessité de prendre des nitrates a été réduite de manière significative (classe fonctionnelle 11).

«La réopération inefficace s'est avérée être chez deux patients. L'état du patient s'est aggravé dans un cas un mois après l'opération. Les symptômes pathologiques n'ont pratiquement pas diminué. il y a des accès de douleur au cœur et derrière le sternum. Il n'y a aucun signe d'insuffisance cardiaque.

Dans un autre cas, les crises d'angor ont repris après 3 mois.

Ainsi, notre première petite expérience nous permet d’être optimistes quant à l’efficacité de la revascularisation répétée du myocarde chez des patients souffrant d’angor récidivant après un pontage aortique et artériel. Il ne fait aucun doute que l'évaluation correcte des indications d'une intervention chirurgicale répétée est importante pour le traitement efficace des patients opérés de nouveau.

1. Une rechute d'angine de poitrine après pontage coronarien est observée au cours des trois premiers mois de la chirurgie dans 38% des cas, de 4 mois à un an dans 28% des cas et à plus d'un an chez 33% des patients opérés. 2. Dans les premiers stades après la chirurgie, la récidive de l'angine est provoquée par une obstruction des shunts dans 80% des cas. Avec religion

Le moment de la période postopératoire revêt une importance croissante dans le développement de la récidive de l'angine de poitrine et la progression de l'athérosclérose, à la fois dans les artères coronaires et les shunts veineux, est retrouvée.

3. Clinique sévère pour angor récurrent.La classe fonctionnelle III-IV est généralement présente lors de la fermeture des shunts de l'artère interventriculaire antérieure. et également simultané à deux autres vaisseaux principaux (artères coronaires droite et enveloppe).

Le développement de l'angine postopératoire sévère contribue à: des lésions initiales multiples et généralisées des artères coronaires, avec atteinte de leur lit distal et violation de la contractilité segmentaire du myocarde ventriculaire gauche, en raison de changements post-infarctus

4. Une revascularisation myocardique répétée est indiquée lorsque l'artère interventriculaire antérieure est atteinte et que le shunt est fermé alors que le canal distal est intact. En cas de défaite de la coronaire droite et de l'enveloppe des artères, l'opération est indiquée dans les cas où il est possible de rétablir le flux sanguin dans les bassins des deux artères. _

5 ". Le choix et le volume de la revascularisation répétée du myocarde dépendent de la gravité de la clinique de la douleur, de la nature et de l'étendue de la maladie coronarienne, de l'état des shunts passables et de l'état de contractilité segmentaire du ventricule gauche. '

b.- Les résultats des opérations répétées, tracés de 3 mois à 4 ans, indiquent une amélioration de l'état des patients dans 78 cas sur 1 avec disparition complète ou une réduction significative de la douleur. À l'heure indiquée, nous n'avons pas observé de patients présentant un infarctus du myocarde ou des conséquences létales.

P R A T I C K E E E K K E E N D A C II

1. Tous les patients avec une clinique d'angine sévère postopératoire sont des candidats potentiels pour la ré-opération de la revascularisation du myocarde.Pour déterminer la possibilité de sa mise en œuvre, il est nécessaire de mener une étude hagiographique répétée avec des shunts contrastés.

2. Les patients présentant une angine de poitrine récurrente correspondant à la classe fonctionnelle II doivent être placés sous la surveillance d'un cardiologue et doivent être envoyés pour une angiographie coronarienne s'ils se détériorent.

3. L’effondrement de la fonction contractile du myocarde ne doit pas être considéré comme une contre-indication absolue à la réintervention, dans les cas où il n’entraîne pas le développement d’une insuffisance cardiaque grave. et l'angine de poitrine est le principal symptôme de la maladie.

4. Une condition temporaire permettant de pratiquer la péonération est la nécessité et la possibilité de rétablir le flux sanguin dans l'artère métaélobienne antérieure, avec ses vaisseaux isolés et en combinaison avec d'autres vaisseaux de la lésion.

5. Les patients présentant des lésions diffuses des artères coronaires et zkekom une diminution de la fraction d'éjection ne conduisant pas au développement d'une insuffisance cardiaque congestive ^ doivent être inclus s'il n'y a pas de contre-indications sur la liste d'attente des candidats à une transplantation cardiaque.

Travaux publiés sur le sujet de la thèse

1. Opérations répétées pour angor récidivant, après pontage aorto-coronarien. - Chirurgie thoracique et 1 cardiovasculaire, 1991, n ° 11, p.16-17 (avec le co-auteur, B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Résultats à long terme du pontage coronarien chez les patients après un infarctus du myocarde périopératoire. Journal médical d'Azerbaïdjan, 1991, N2, pages 47-50. (En co-auteurs. B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. angine récurrente après pontage coronarien; causes et indications de réopération. -Matériaux de l’ensemble des syndicats, séminaire scolaire de jeunes scientifiques et spécialistes. Moscou, 1990, p.20-22 (En co-auteurs. KV. Zhbanov).

4. L'effet de l'infarctus du myocarde périopératoire sur la maladie coronarienne à long terme. shunting. -Chirurgie, 1991, N6, p. 95-97 (co-écrit par B.V. Shabalkin et I.V. Zhbanov). __

5. Tactiques chirurgicales lors de la revascularisation répétée du myocarde chez les patients présentant un angor récurrent. après pontage aorto-coronarien - en impression

(En co-auteurs. B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Effet de l'infarctus du myocarde périopépatoire sur les résultats à long terme après pontage coronarien. - le samedi Matériels de la Conférence scientifique réunissant de jeunes scientifiques et spécialistes. Baku, 1991, pp.39-41 (In co-auteurs. I.V. Zhbanov)

© авторов Authors team, 2009

Reçu le 02.11.2009

R. BOGDANOV, A.A. Vasilyev,

V.L. Grigoriev, V.V. Prokudin

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES AIGUES

Infarctus du myocarde récurrent chez un patient après 17 ans

SHUNTING AORTOCORONAIRE APRES AUTO-CAPSE

Hôpital républicain clinique, Cheboksary

Un cas clinique démontrant les possibilités de la chirurgie endovasculaire pour le traitement de l'infarctus aigu du myocarde dans les premières heures de l'apparition de la maladie est considéré. Il a été démontré que l'angioplastie par ballonnet avec stenting des artères coronaires, méthode principale de traitement de l'infarctus aigu du myocarde, peut également être utilisée chez les patients après un pontage coronarien. La possibilité d'une intervention endovasculaire dans la période aiguë d'infarctus du myocarde est démontrée non seulement sur l'infarctus de l'artère coronaire, mais également sur les pontages de pontage coronarien auto-veineux.

Voici le cas clinique, démontrant la chirurgie endovasculaire et le traitement de l'infarctus du myocarde dans les premières heures. Il a été prouvé qu'il est possible de l'appliquer au patient après une dérivation aorto-coronaire. La possibilité d'infarctus du myocarde est montrée non seulement sur l'infarctus, mais également sur les shunts coronaires de l'aorte.

Les patients souffrant d'angine de poitrine récurrente et d'infarctus aigu du myocarde après un pontage coronarien ont été et restent la catégorie de patients la plus difficile en termes de tactique de traitement. Les ressources limitées de viabilité des shunts, notamment autovéneux, et la progression de l'athérosclérose dans le lit coronaire natif conduisent à une récidive de l'ischémie du myocarde et à la reprise de l'angor clinique à différents moments de la chirurgie, ce qui oblige les nouveaux cardiologues à choisir la tactique optimale pour traiter de tels patients [3, 6]. Selon les études, la cause du retour de l'angine de poitrine était: à 25-30% - insuffisance fonctionnelle de shunts (sténose, occlusion), à 25-30 ans - progression de l'athérosclérose dans les artères coronaires, à 35-45% - une combinaison de ces causes [1, 5]. Les pontages coronariens répétés, comme en témoignent de nombreuses études menées dans les années 90, s'accompagnent d'une mortalité péri-opératoire plus élevée par rapport à la première intervention chirurgicale [2, 4]. À son tour, le niveau actuel de développement de méthodes endovasculaires permet à ces patients d'effectuer des interventions avec une grande efficacité, à la fois dans le lit coronaire natif et dans les shunts coronaires, y compris dans la période aiguë d'infarctus du myocarde. L'efficacité de cette technique peut être vue sur un exemple clinique.

Patient E., né en 1941 (68 ans), a été hospitalisé au centre régional de médecine vasculaire de l’hôpital républicain clinique, ministère de la Santé et RS de la République tchèque, avec un diagnostic de cardiopathie ischémique (CHD): infarctus aigu du myocarde (IAM) 50 minutes après le début de la poitrine douleurs.

À l'admission: état général de gravité modérée, douleur thoracique persistante, hémodynamique stable. Sur ECG: rythme sinusal, fréquence cardiaque - 73 par minute, élévation du segment ST avec passage des dents T négatives dans les dérivations II, III, aVF, S1 - S4 avec modifications réciproques dans les dérivations 1, aVL et thoracique, blocage de la branche antérieure du faisceau gauche de la sienne (BPVLNPG) ). De l’anamnèse: une cardiopathie ischémique a fait ses débuts avec une forme angineuse d’infarctus aigu du myocarde avec onde Q de la paroi antérieure du ventricule gauche en 1990. En parallèle, une opération de pontage coronaire de l'artère coronaire (CABG) a été mise en place, ainsi qu'une artère coronaire autodiagnante. 1)

Fig.1. Représentation schématique des artères coronaires et de la localisation des shunts aorto-coronariens autovénusés avec anastomoses chez le patient E. 1 - le tronc de l'artère coronaire gauche; 2 - l'artère coronaire droite; 3 - dérivation automatique vers le service central de l'hôpital primaire; 4 - shunt autoventile séquentiel vers la section médiane de la PKA et de l'arthrose distale, 5 - anastomose du pontage artériel coronaire autoveineux avec la section médiane de la LADA primaire; 6 - anastomose d'un shunt aorto-coronaire autoveineux séquentiel avec une PKA distale; 7 - anastomose d'un shunt séquentiel aorto-coronarien autoveineux avec arthrose distale

En postopératoire, la douleur thoracique ne gênait pas le patient, le cardiologue n’était pas observé. La détérioration est survenue il y a environ 10 jours, au cours de laquelle plusieurs crises douloureuses ont été constatées, que le patient s'était auto-administré avec de la nitroglycérine et du nitrosorbide par voie sublinguale. Diagnostic préliminaire: Infarctus aigu du myocarde récurrent de la paroi diaphragmatique postérieure du ventricule gauche avec transition aux divisions basales postérieures. Cardiosclérose post-infarctus (IAM avec onde Q de la paroi antérieure du ventricule gauche à partir de 1990). CABG autovenous - 2 de 1992 CHF 11 A, FC 111. Maladies concomitantes: hypertension, stade III. Conséquences d'un accident vasculaire cérébral aigu (accident vasculaire cérébral de type ischémique sur 1992 et 2003).

Compte tenu de l'élévation stable du segment ST sur l'ECG, l'intervalle de temps inférieur à 6 heures à partir du début de la douleur thoracique, l'angiographie coronarienne d'urgence (CAG) avec angioplastie par ballonnet (BAP) et l'endoprothèse des artères coronaires sont montrés au patient. La préparation à la procédure est effectuée conformément à la procédure standard: 1) consentement écrit et éclairé du patient; 2) raser l'aine des deux côtés; 3) Plavix 600 mg (dose de charge); 4) aspirine 0,325 mg.

Une heure après l’admission du patient au centre vasculaire régional, une angiographie coronarienne et une shuntographie ont été effectuées. Sur les angiogrammes (Fig. 2 à 10): lésion athéroscléreuse multi-vasculaire diffuse du lit coronaire.

Dans la partie médiane supérieure, la sténose est de 50%, dans la section médiane de 85%, le shunt aorto-coronarien autoveineux vers la section médiane, le PZHV LKA est partiellement rétrograde; branches diagonales (DV) sténosées à 60% dans les sections proximales (Fig. 2, 3). OA sur les contours irréguliers, dans la sténose de la section médiane supérieure 75%, dans la sténose de la section médiane jusqu'à 50%, dans la sténose critique de la section distale; Le bord contondant du coeur (ITC) du coeur est sténosé à 70% dans la section proximale (Fig. 2, 3).

Fig. 2. Angiographie sélective de l'artère coronaire gauche

(La flèche indique un pontage artériel coronarien autovenous au département moyen

Remplissage partiel rétrograde de la LFLM)

Fig. 3. Angiographie sélective de l'artère coronaire gauche dans la projection latérale

(La flèche indique un pontage artériel coronarien autovenous au département moyen

Remplissage partiel rétrograde de la LFLM)

La dérivation aorto-coronarienne autovenous vers la partie centrale de l'ACV du LVLV aux contours irréguliers s'est déroulée de manière satisfaisante. Les sections médiane et distale de la LVLVLKA ainsi que la section proximale rétrograde de la LVLVLKA, ainsi que les branches du tronc de la LCA ont été remplies (Fig. 4, 5).

Fig. 4. Shuntographie sélective d'un shunt de l'artère coronaire autovenous vers la section centrale du LVL LL dans la projection latérale (le long du shunt, la division proximale du LML LMAR, les branches diagonales sont remplies de manière rétrograde). La flèche indique une stase de contraste dans la PKA occluse

Fig. 5. Shuntographie sélective d'un pontage d'artère coronarienne autovenous vers la section médiane de l'ACV LVLV (la section proximale de l'ACV LVLVA, le tronc LMA, les branches diagonales sont rétrogradées par le shunt). La flèche indique une stase de contraste dans la PKA occluse

PKA avec contours irréguliers partout dans la section proximale sténoses à 75, dans la section médiane supérieure à 70%, dans la section médiane - occlusion thrombotique aiguë (Fig. 6).

Fig. 6. Angiographie sélective par PKA: a) projection oblique gauche, b) projection directe.

La flèche indique une occlusion thrombotique aiguë de la PKA moyenne

Un shunt autovucléaire séquentiel vers PKA et OA est occlus dans la partie proximale (Fig. 7).

Fig. 7. Shuntographie sélective d'un pontage séquentiel de l'artère coronaire autoveineuse

au milieu de la PKA et de l’artère distale.

La flèche indique l’occlusion du shunt au niveau proximal

Sur le cathéter de conduction, le conducteur coronaire recanalisé l’occlusion de la section médiane de la PKA. Dans la PKA témoin CAG: les sections postocclusives de la PKA étaient contrastées, la section d'un shunt autoveineux séquentiel en aval de l'anastomose avec la PKA, l'anastomose du shunt avec OA et de l'arthrose distale (Fig. 8) ont été remplies par la PKA.

Fig. 8. Angiographie sélective de la PKA après recanalisation de l'occlusion distale.

Le shunt séquentiel distal et l'arthrose distale sont contrastés

L'angioplastie par ballonnet de l'anastomose shunt séquentielle avec l'APC distale a été réalisée. Sténose résiduelle de 95%. Les parties proximale et médiane de la PKA présentent des contours irréguliers prononcés le long de la sténose en tandem pouvant atteindre 60% (Fig. 9).

Fig. 9. Angiographie sélective PKA. Condition après angioplastie par ballonnet de l'anastomose d'un shunt séquentiel avec une PKA distale. À travers la PKA, la zone de shunt est remplie de manière distale par rapport à l'anastomose avec PKA, l'anastomose de shunt avec OA et les sections distales de OA. La flèche indique une sténose à 95% de la PKA distale au niveau de l'anastomose avec un shunt.

Ensuite, un shunt séquentiel est sélectivement cathétérisé avec un cathéter guide, et la recanalisation d'une occlusion à long shunt est effectuée avec un guide coronaire. Shuntografiya de contrôle: shunt séquentiel auto-veillé à la section centrale de la PKA avec des contours irréguliers prononcés au site proximal de l'anastomose avec PKA, avec des sténoses en tandem allant jusqu'à 90, l'anastomose avec une PKA sténosée à 95% (Fig. 10).

Fig. 10. Shuntographie sélective. Shunt séquentiel autoveineux vers la partie médiane de la PKA avec des contours très inégaux dans la région proximale de l'anastomose avec PKA,

avec sténoses en tandem jusqu'à 90%, anastomose avec sténoses en PKA jusqu'à 95%

Lors de la tentative de conduire un conducteur coronaire d'un shunt à la PKA, une fibrillation ventriculaire s'est développée à travers l'anastomose. Des mesures de réanimation complexes ont été effectuées, une défibrillation avec une décharge de 300 J. Le rythme sinusal a été restauré, l'hémodynamique a été stabilisée, après quoi une intervention endovasculaire a été poursuivie.

Un conducteur coronaire dans la région de 90% de sténose d 'un shunt séquentiel au site proximal de l' anastomose avec PKA a été réalisé et implanté un stent coronaire Pro - Kinetic de 2,25 à 18,0 mm avec un résultat angiographique satisfaisant. Il n’a pas été possible de réaliser le conducteur coronaire du shunt séquentiel à la PKA en passant par l’anastomose (Fig. 11).

Fig. 11. Shuntographie sélective: a) avant la pose du shunt, b) après le shunt.

Les flèches indiquent un stent implanté dans un shunt proximal à l'anastomose avec PKA

Compte tenu de l'état satisfaisant du shunt séquentiel au site PKA-OA et du comblement de l'artère distale à travers celui-ci, afin de revasculariser de manière adéquate la paroi postérieure du ventricule gauche, il a été décidé de réaliser une angioplastie par ballonnet avec stentation de l'anastomose PKA-shunt à travers le PKA. Selon le cathéter de guidage installé dans la PKA, le guide coronaire à travers l'anastomose shunt PKA-shunt a été conduit dans un shunt séquentiel. Un conducteur dans la région de sténose à 95% de la PKA moyenne avec transition vers un shunt après prédilatation avec un cathéter à ballonnet de 2,5 - 15,0 mm a été réalisé et implanté un stent coronaire «Presillion2,75 - 17,0 mm». Au contrôle CAG PKA: sténose résiduelle à 75% Fig. 12 a). La postdilation avec un cathéter à ballonnet de 3,0-15,0 mm a été réalisée avec un bon résultat angiographique. Contrôle CAG: La PKA est remplie de part en part, la branche interventriculaire postérieure et la branche latérale postérieure de l'artère coronaire droite sont remplies de manière satisfaisante, à travers l'anastomose PKA-shunt de l'anastomose du stent, le shunt segmentaire est rempli dans la PKA-OA et la OA distale (Fig. 12b).

Fig. 12. Angiographie sélective PKA. Les étapes de la chirurgie endovasculaire pour l'angioplastie par ballonnet et la pose d'un stent de la sténose à 95% de la section PKA moyenne avec transition vers un shunt: a) avant l'angioplastie, b) après.

Les flèches indiquent un stent implanté dans une PKA avec une transition vers un shunt séquentiel.

Une représentation schématique de l'emplacement des endoprothèses coronaires chez le patient E. est présentée à la fig. 13

Fig. 13. Représentation schématique de l'emplacement des endoprothèses coronaires chez le patient E.:

1 - stent installé dans un shunt séquentiel proximal à l'anastomose avec PKA; 2 - stent,

PCD distal installé dans un shunt séquentiel

Le patient a été transféré sous observation dynamique au service d'anesthésiologie et de réanimation, où 4 heures après la normalisation des paramètres de coagulation du sang, l'intraducteur a été retiré. Le deuxième jour de la période postopératoire, la patiente a été transférée au service de cardiologie.

EHOKS avant la sortie: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hypokinésie de la paroi phrénique postérieure du ventricule gauche. Régurgitation mitrale 2ème degré. Régurgitation tricuspide 2 c. Oreillette gauche: 4,5 x 5,5 cm

ECG avant la sortie: bradycardie sinusale, signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. BPVLNPG. Modifications cicatricielles dans le peregorodochnoy antérieur et les zones antéroparticulaires du ventricule gauche. En laisse - onde Q pathologique; STv II, III, segment AVF sur le contour avec le passage au négatif. T.

Le patient a été libéré le 14e jour après la chirurgie dans un état satisfaisant, sans angine.

1. Guide de la chirurgie endovasculaire du cœur et des vaisseaux sanguins / Ed. L.A. Bokeria, B.G. Alekyan T. 3: chirurgie endovasculaire par rayons X pour maladie coronarienne. M. NTSSSH eux. A.N. Bakulev RAMS, 2008. p 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili, Yu.I. Angioplastie par ballonnet transluminale chez les patients angoreux revenant après un pontage coronarien // Problèmes actuels de chirurgie cardiovasculaire: Actes de la conférence scientifique internationale. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Résultats de l'angioplastie coronaire transluminale chez des patients présentant un angor récurrent à différents moments après un pontage coronarien // Vaisseau thoracique et serd. hir 2007. № 2. S. 16-21.

4. Bloquez P.C. Chirurgie d'urgence après angioplastie coronaire percutanée et pontage aortique // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, n ° 3. P. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Revascularisation répétée chez les patients présentant un pontage coronarien antérieur: angioplastie ou chirurgie. // ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stenting des pontages veineux: une nouvelle modalité de traitement pour les patients // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, n ° 4. R. 1046-1054.

© Tous droits réservés. L'utilisation de matériel sans autorisation écrite est interdite.

Quel est le meilleur stenting ou shunting?

Souvent, la question «qu'est-ce qui est préférable de mettre en place une stent ou une dérivation?» N'est pas posée uniquement par les patients. Parfois, d'éminents médecins disent: "Vos endoprothèses sont bouchées et ne servent pas pendant longtemps." Est-ce vrai?

Sur la photo, mon père s'interroge sur la question "opérer ou pas?"

Les résultats d'un suivi de trois ans des patients au cours d'une étude scientifique de Syntax suggèrent que:

La pose de stent est appropriée lorsque la lésion n'est pas complexe.

Le shunt demeure la norme de traitement des patients présentant des lésions vasculaires complexes.

La complexité d'une lésion est comprise comme le nombre de lésions chez un patient dans les vaisseaux et la complexité de chacune d'elles.

Ainsi, si un patient a une courte plaque dans un vaisseau, il est définitivement préférable de poser une endoprothèse, et si cela n’est pas considéré comme un rétrécissement, il est préférable de réaliser un pontage plutôt que de stent chacune d’elles.

Existe-t-il une ligne sur laquelle nous disons: «Tout. Ici, une grande opération est préférable - le shunt?

Actuellement, il existe une échelle sur laquelle vous pouvez évaluer objectivement le degré de complexité de la lésion. Plus nous comptons d'unités chez un patient, plus la défaite est difficile. Cette échelle s'appelle SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (téléchargez la calculatrice et apprenez à vous en servir).

On pense qu’avec une lésion complexe, SyntaxScore> 33 et un pontage coronarien doivent être pratiqués.

Avec SyntaxScore 23-32, le nombre d’événements (MACCE) ne commence à différer qu’après 3 ans, principalement en raison d’interventions répétées (le contournement indique un plus petit nombre d’événements). Cependant, le risque de décès, d'AVC ou de crise cardiaque reste le même. C'est-à-dire que les patients sous stent, dans ce cas, viendront vous voir plus souvent sur un stent, mais ils ne mourront pas plus souvent.