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Héparines de bas poids moléculaire

Les héparines de faible poids moléculaire (fractionnées) sont des médicaments d'un poids moléculaire moyen compris entre 4000 et 500 daltons, qui peuvent indirectement (en raison de l'interaction avec l'antithrombine III) inhiber la formation et l'activité de la thrombine et du facteur de coagulation Xa, ce qui conduit à des effets anticoagulants et antithrombotiques.

Les héparines de faible poids moléculaire (fractionnées) sont produites par dépolymérisation chimique ou enzymatique de l'héparine non fractionnée sécrétée par la muqueuse intestinale des porcs.

Les héparines de faible poids moléculaire (fractionnées) sont composées de polysaccharides d'un poids moléculaire de 4000 à 6000 daltons.

Ce groupe comprend les médicaments daltéparine sodique (Fragmin), nadroparine sodique (Fraksiparine), sodium reviparine (Clivarine), énoxaparine sodique (Clexane).

Les effets anticoagulants et antithrombotiques des héparines de faible poids moléculaire (fractionnées) sont réalisés en liant les médicaments à l'antithrombine III et en accélérant le processus d'inhibition de l'activité du facteur de coagulation sanguin Xa et de la thrombine.

Dans les héparines de faible poids moléculaire (fractionnées), le rapport de l'activité contre le facteur Xa (antiplaquettaire) et de l'activité contre le facteur IIa (anticoagulant) est d'environ 3: 1.

La nadroparine sodique et le sulodexide sont capables d'activer la fibrinolyse en agissant directement sur la libération de l'activateur tissulaire du plasminogène, entraînant une modification des paramètres hémorhéologiques (diminution de la viscosité du sang et rotation des granulocytes membranaires).


Différences dans le mécanisme d'action des héparines de faible poids moléculaire (fractionnées) par rapport à l'héparine non fractionnée (standard)

Héparines Moléculaires (NMG)

anticoagulant, activateur sanguin d'hirudine

Les résultats des études cliniques indiquent l'efficacité de l'héparine dans l'infarctus du myocarde aigu, l'angor instable, la thrombose des veines profondes des membres inférieurs et certaines autres affections. Cependant, l'impossibilité de prédire avec précision la gravité de l'effet anticoagulant nécessite des tests de laboratoire réguliers et fréquents pour déterminer le temps de coagulation du sang ou le temps de thromboplastine partielle activée. En outre, l'héparine a des effets secondaires, en particulier, elle peut causer l'ostéoporose, la thrombocytopénie et favorise également l'agrégation plaquettaire. À cet égard, des héparines de bas poids moléculaire (HBPM), isolées à partir d'héparine non fractionnée, ont été développées.

D'un point de vue chimique, l'héparine est un mélange de polymères constitué de résidus de saccharides, dont le poids moléculaire varie de 5 000 à 30 000 D. Les molécules d'un tel polymère se lient à l'antithrombine plasmatique, une séquence définie de pentasaccharides.

Fig.1. Séquence pentasaccharidique structurale et fonctionnelle des héparines.

Lorsque l'héparine interagit avec l'antithrombine, l'activité de cette dernière augmente considérablement. Cela crée les conditions préalables à la suppression de la cascade de réactions de coagulation du sang, grâce à laquelle l'effet anticoagulant de l'héparine est réalisé. Il convient de noter que l'héparine "non fractionnée" contient des polymères avec différentes longueurs de chaîne. Les molécules d'héparine de petite taille renforcent l'effet anticoagulant en supprimant l'activité du facteur Xa, mais ne sont pas en mesure d'accroître l'effet de l'antithrombine, qui vise à inhiber le facteur de coagulation Pa. Dans le même temps, les héparines à chaîne longue augmentent l'activité de l'antithrombine par rapport au facteur Pa. Les héparines, qui activent l'antithrombine, constituent la troisième partie de celles qui composent l'héparine non fractionnée.

Ainsi, d’un point de vue chimique, les HBPM sont un mélange hétérogène de glycosaminoglycanes sulfatés. Les médicaments à base de HBPM présentent plusieurs avantages par rapport à l'héparine non fractionnée. Ainsi, lorsqu’on les utilise, on peut prédire avec plus de précision l’effet anticoagulant lié à la dose; ils se caractérisent par une biodisponibilité accrue après une administration sous-cutanée, une demi-vie plus longue, une faible incidence de thrombocytopénie, sans qu’il soit nécessaire de déterminer régulièrement le temps de coagulation du sang ou le temps de thromboplastine partielle activée.

Fig. 2. Caractéristiques de l'action anticoagulante de l'héparine "non fractionnée" (HNF) et de ses dérivés de faible poids moléculaire (HBPM)

Héparines à faible molécule dans le traitement de conditions critiques

I.Ye.Nikitsky, SVObolensky (Département d’anesthésiologie et de réanimation, MAPO, Saint-Pétersbourg)

Dans les années 70, il a été constaté qu’en modifiant les propriétés physicochimiques de l’héparine ordinaire, il était possible d’améliorer considérablement le spectre de ses effets pharmacologiques, puisqu’un tiers seulement des molécules d’héparine déterminent son activité anticoagulante. Dans la seconde moitié des années 80, plusieurs sociétés pharmaceutiques ont créé divers médicaments contenant des héparines de faible poids moléculaire (ardéparine, daltéparine, nadroparine, parnaparine, reviparine, tinaparine, certoparine, énoxaparine). Pour obtenir des héparines de bas poids moléculaire, des méthodes de dépolymérisation chimique ou enzymatique de l'héparine conventionnelle sont utilisées. Les préparations commerciales d'héparines de bas poids moléculaire ont un poids moléculaire de 4 000 à 6 500 daltons. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) se distinguent de l'héparine normale par leur plus faible capacité à catalyser l'inactivation de la thrombine (f. IIa) par rapport à l'inactivation du facteur Xa. Dans l'héparine normale, le rapport d'activité par rapport aux facteurs Xa et IIa est de 1: 1; dans les préparations commerciales de HBPM, ce rapport varie de 2: 1 à 4: 1. Les sels de sodium des héparines après administration sous-cutanée provoquent rarement le développement d'hématomes sous-cutanés par rapport aux sels de calcium.

L'activité biologique des héparines dépend de la longueur de leurs molécules: les fractions de haut poids moléculaire de l'héparine inhibent également l'activité de la thrombine et de F. Xa, les fractions de faible poids moléculaire (poids moléculaire inférieur à 5400 daltons) n'ont qu'une activité anti-F. Xa.

Il est établi que l’effet antithrombotique de l’AT-III dépend de sa capacité à inhiber l’activité de F. Xa, plutôt que de son aptitude à inhiber l’activité de la thrombine. Par conséquent, l'effet anticoagulant des fractions d'héparine de bas et de haut poids moléculaire devrait théoriquement être le même, si elles catalysent également l'inactivation de F. xa par l'antithrombine III. Les fractions d'héparine de faible poids moléculaire ont une activité anticoagulante élevée, même si elles n'augmentent pas l'APTT, qui est généralement utilisé pour évaluer l'activité biologique de préparations d'héparine ordinaire. Cependant, l’utilisation des HBPM est associée à une augmentation faible, mais statistiquement significative, des saignements.

L'énoxaparine (Clexane, Lovenox) est une héparine de bas poids moléculaire développée par le service de recherche et de mise en œuvre de Rhône Poulenc Rorer. Le médicament est produit par dépolymérisation contrôlée de l’ester benzylique de l’héparine et contient de courtes chaînes de mucopolysaccharide d’un poids moléculaire moyen de 4500 daltons. L'énoxaparine a été conçue pour maximiser l'effet antithrombotique de manière à minimiser le risque de saignement. L’énoxaparine est deux fois plus efficace que l’héparine et trois fois plus efficace que le Dextran 70, tout en diminuant la fréquence des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs en cas de risque accru, a une haute affinité pour AT-III et possède un double mécanisme d’action sur la cascade de la coagulation sanguine. En plus de l'héparine, l'énoxaparine inhibe la thrombine, mais agit également sur la prothrombinase (f. Xa, f. V, calcium et phospholipide). L’énoxaparine n’affecte pas de manière significative l’activité fonctionnelle des plaquettes, ce qui est cliniquement significatif, puisque On pense que les interactions héparine-plaquettes contribuent aux effets secondaires associés aux saignements et à la thrombose. On suppose que l'activité antithrombotique des héparines est associée à l'inhibition de F.a.

L'énoxaparine consiste en un mélange de petits fragments de mucopolysaccharide et a un poids moléculaire de 45 000 daltons.

Le processus de production et la source d'héparine jouent un rôle dans les propriétés de l'HBPM, ce qui affecte la sécurité des dérivés de l'héparine (par exemple, l'héparine d'un taureau provoque plus souvent une thrombocytopénie). L'énoxaparine est obtenue à partir de l'héparine intestinale muqueuse de porc. Il se développe sous la forme de sel de sodium car, sous cette forme, l’adsorption est la plus élevée après une injection sous-cutanée, les différences de sensibilité individuelle sont les plus faibles. L'énoxaparine contient 31,2% de chaînes courtes de poids moléculaire inférieur à 2500 daltons.

Propriétés biologiques de l'énoxaparine

L’énoxaparine a une activité similaire à celle de l’héparine en inhibant f.Xa, mais son activité inhibant f.IIa est réduite. L'énoxaparine inhibe le complexe prothrombinase en bloquant la formation de thrombine et inhibe directement la thrombine. L'énoxaparine n'a pratiquement aucun effet significatif sur la fonction plaquettaire, se lie moins bien aux cellules endothéliales, ce qui entraîne une diminution de l'action hémorragique et améliore la biodisponibilité par rapport à l'héparine.

Il a été démontré que 1 mg d’énoxaparine a la même activité anti-Xa que 0,67 mg non fractionné (GN). Après l'injection sous-cutanée d'énoxaparine, presque toute l'activité anti-Xa est disponible pour le patient, alors qu'avec l'injection sous-cutanée de NG, seul un tiers de l'activité anti-Xa est efficace. L'activité anti-IIa de 1 mg d'énoxaparine est égale à l'activité de 0,16 mg de NG. Cet effet de l'énoxaparine sur la thrombine est associé à un effet plus faible sur le temps de thromboplastine partielle activée (APTT). L'activité anticoagulante de 1 mg d'énoxaparine équivaut approximativement à celle de 0,107 mg de NG lorsqu'elle agit le long de la voie de coagulation interne.

Lorsque le processus de coagulation est déclenché sur le trajet externe, l’effet principal de l’héparine est associé au blocage de l’activité catalytique de la thrombine. L'énoxaparine inhibe non seulement l'activité de la thrombine, mais empêche également la formation de nouvelles molécules de thrombine. Les chaînes courtes d'énoxaparine n'affectent pas directement la thrombine, mais inhibent seulement le complexe prothrombinase.

La norme internationale d’énoxaparine utilisée pour déterminer l’activité biologique au cours de la production est la suivante:

1 mg d’énoxaparine contient un inhibiteur de 100ME f.Xa, un inhibiteur de 27ME f.IIa et un inhibiteur de coagulation de 32ME.

On a constaté que la GN induisait l’agrégation plaquettaire à des concentrations comprises entre 0,25 et 100 µg / ml et que l’énoxaparine ne provoquait pas l’agrégation plaquettaire à des concentrations inférieures à 2,5 µg / ml, ce qui entraînait une thrombocytopénie plus faible, entraînant une thrombose et un saignement.

La NG à des concentrations qui inhibent presque complètement la formation de thrombine dans le plasma pauvre en plaquettes ne provoque qu'un retard dans la formation de thrombine dans le plasma riche en plaquettes, sans avoir d'effet notable sur la quantité de thrombine formée. Cela peut s'expliquer par la libération de facteur plaquettaire 4 (TF4) à partir de plaquettes activées, ce qui inhibe l'héparine. L'énoxaparine provoque non seulement un retard, mais inhibe également la formation de thrombine dans le plasma riche en plaquettes, ce qui implique une sensibilité plus faible de l'énoxaparine à TF4. Les chaînes courtes enoxaparine se lient à TF4 et le neutralisent. Les longues chaînes inhibent la thrombine. L'énoxaparine inhibe le complexe prothrombinase (qui comprend F. Xa), inhibe la formation de thrombine et inactive directement la thrombine. L'inhibition de l'activité prothrombinase par l'action de l'énoxaparine diffère de l'activité anti-Xa, qui consiste simplement en l'effet du composé sur le facteur isolé, et non sur la situation globale in vivo (Hemker, 1987).

L'énoxaparine plus faible se lie aux cellules endothéliales humaines, les inhibe plus faiblement.

Il n'affecte pas l'agrégation plaquettaire causée par l'ADP, l'adrénaline, le collagène et l'acide arachidonique (Walenga, 1985).

L'inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (IPTP) est un facteur de coagulation de la voie externe étudié activement au cours des cinq dernières années. L'IPTP peut agir sur la voie du facteur tissulaire en deux étapes: premièrement, il se lie et inactive F. Xa, puis se lie et inhibe le complexe TF-TF / F.VIIIa avec la formation du complexe inhibiteur du Quaternaire TF-F.VIIIa / IPTP-F.Xa. Il a été démontré que l’énoxaparine, ainsi que l’héparine, induisait rapidement la libération d’IPTP après une administration intraveineuse et sous-cutanée (Drugs, 1992).

Pharmacologie expérimentale du médicament

Chez les primates, l'activité plasmatique anti-Xa est plus élevée et plus stable après une injection sous-cutanée de 1 mg / kg d'énoxaparine par rapport à l'administration de 1 mg / kg d'héparine non fractionnée. 12 et 24 heures après l'injection, une activité anti-Xa est détectée dans le plasma, ce qui n'est pas observé avec l'administration d'héparine. Chez les primates, il a été montré que l'administration sous-cutanée de trois doses différentes d'énoxaparine (50, 100 et 200 UI anti-Xa / kg) conduit à la manifestation d'activités anti-Xa et anti-IIa dépendantes de la dose; cependant, l'activité anti-Xa était supérieure à l'activité anti-IIa.

Chez le lapin, il a été montré que les injections intraveineuses des mêmes doses d’héparine non fractionnée et d’énoxaparine entraînaient les mêmes niveaux d’activité plasmatique anti-Xa; cependant, l’énoxaparine induisait une activité anti-IIa plus faible.

Lorsqu'elle a été administrée par voie sous-cutanée à des chiens à raison de 2,5 mg / kg, l'énoxaparine a le même effet antithrombotique que l'administration sous-cutanée de 10 mg / kg d'héparine. L'administration de 1 mg / kg d'énoxaparine pendant 24 heures était accompagnée d'un effet antithrombotique plus prononcé et prolongé que la même dose pondérale d'héparine. Cependant, avec une injection intraveineuse dans le même modèle expérimental, la valeur ED50 de l’énoxaparine était supérieure à celle de l’héparine (45 µg / kg contre 30 µg / kg).

L'activité antithrombotique de l'énoxaparine a été étudiée lors d'expériences sur la circulation extracorporelle chez le mouton. De plus, l'énoxaparine et l'héparine sont également efficaces pour prévenir la coagulation dans des conditions extracorporelles.

Pharmacocinétique de l'encoxaparine

Il n’existe pas de méthode directe simple pour évaluer le taux d’héparine ou d’énoxaparine dans le sang. La pharmacocinétique de l’énoxaparine a été étudiée pour déterminer son effet sur les facteurs de coagulation (f.Xa ou f.IIa) ou pour les tests de coagulation généraux (APTT). La biodisponibilité de l'énoxaparine est supérieure à 90% et l'héparine habituelle est comprise entre 15 et 30%. Avec les injections sous-cutanées d’énoxaparine, sa demi-vie est 2 à 3 fois plus élevée que la même dose d’héparine et sa durée de vie dans le sang est plus longue (Does et al., 1985).

Après une injection sous-cutanée d’énoxaparine chez l’homme, l’activité anti-Xa est maximale au bout de 3 à 4 heures; l’ampleur du pic d’activité dépend de la dose du médicament. L'étude des variations individuelles de la cinétique de l'énoxaparine a montré une stabilité élevée de la biodisponibilité du médicament en l'absence totale de fluctuations individuelles, tandis que la biodisponibilité de l'héparine est individuelle et varie considérablement. Les fragments d'énoxaparine ayant une activité anti-Xa ne traversent pas la paroi du vaisseau.

La demi-vie de l'activité anti-Xa de l'énoxaparine est de 4 heures et n'est pas dépendante de la dose. La demi-vie de l'activité anti-Xa de l'héparine avec une injection intraveineuse est d'environ 1 heure et dépend de la dose. La demi-vie de l'activité anti-IIa dans l'énoxaparine est d'environ 2 heures, ce qui entraîne une augmentation du rapport anti-Xa / anti-IIa au fil du temps après l'injection.

In vivo et in vitro, il a été montré que la liaison de l'héparine et de ses fragments à l'endothélium vasculaire neutralise les activités anti-Xa et anti-IIa. Plus le poids moléculaire est élevé, plus la liaison à l'endothélium vasculaire est élevée.

Sur la base de l’étude de l’effet de l’énoxaparine au niveau de la protéine C et de l’activateur du plasminogène tissulaire (TAP) pour déterminer l’action profibrinolytique des HBPM, il a été constaté que, dans le cas de l’administration iv, le médicament n’affectait pas le niveau de protéine C, mais il y avait une augmentation significative doses supérieures à 7 500 unités d’activité anti-Xa (environ 60 à 80 mg d’énoxaparine). L'activité du TAP était maximale après 3 heures et est progressivement revenue à la normale dans les 24 heures. Dans le cas d'une administration sous-cutanée, le médicament n'a pas affecté la protéine C ou le TAP pendant les 24 premières heures. Avec des injections continues, le TAP a augmenté et le taux de protéine C est demeuré inchangé (Waleng et al., 1994). Ces données indiquent que l’énoxaparine est capable de faciliter le mécanisme de la libération endothéliale, ce qui entraîne une augmentation significative du débit sanguin du TAP, ce qui contribue dans une certaine mesure à l’effet antithrombotique du médicament.

L'héparine et l'énoxaparine ont le même effet inhibiteur sur la formation de thrombine dans le plasma pauvre en plaquettes. En revanche, l'administration sous-cutanée d'énoxaparine à la dose de 1 mg / kg a fortement inhibé l'activation de la prothrombine pendant la coagulation du sang total, ce qui n'a pas été observé avec l'utilisation d'héparine sous-cutanée normale. Cela suggère que l'héparine est exposée au composant plaquettaire, qui peut être du TF4 (Bar et al., 1996).

Enoxaparine en pratique

Chez les patients présentant un risque élevé de thrombose et de thromboembolie, des injections sous-cutanées d’énoxaparine avant la chirurgie, ainsi que la poursuite du traitement jusqu’à ce que le maintien du lit soit complet ou que l’hémostase puisse assurer la prévention de ces complications. Après des interventions chirurgicales à la dose sous-cutanée optimale de 20 ou 40 mg une fois par jour, commençant 2 heures avant l'opération, l'énoxaparine était aussi efficace que l'héparine sous-cutanée à une dose de 5 000 UI deux ou trois fois par jour.

Dans une étude (Sugex., 1985), l’énoxaparine à des doses de 60, 40 et 20 mg a été comparée à une administration sous-cutanée d’héparine à une dose de 5 000 UI trois fois par jour, la première injection ayant lieu 2 heures avant la chirurgie. Il a été conclu que l’administration de 40 mg une fois par jour est caractérisé par le rapport efficacité / sécurité le plus élevé dans la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs. On conclut que l'administration de 40 mg par voie orale est aussi efficace que l'administration de 20 mg par voie orale deux fois par jour (Barsotti., 1994). La fréquence des saignements était dans le groupe où 20 mg, 1,3% ont été administrés et 2% dans le groupe avec 40 mg. Des hématomes des plaies se sont développés chez 1,3% et 1,4% des patients, respectivement (Sugex., 1985).

L’étude (Farkas et al., 1993) a montré que l’énoxaparine s / c à 20 mg et 40 mg par jour après la chirurgie confère la même sécurité et la même efficacité que l’héparine non fractionnée à une dose de 5000 à 7500 UI deux fois par jour. jour après la chirurgie pour la prévention de la TVP après une chirurgie vasculaire reconstructive.

En hémodialyse, les patients sont exposés à deux types de risque: la coagulation du sang dans la circulation de l'hémodialyse et une augmentation du risque hémorragique due à l'utilisation d'anticoagulants. À la dose de 1 mg / kg en bolus d’administration iv avant la chirurgie, il offre le meilleur rapport efficacité / sécurité. Chez les patients présentant un risque élevé de saignement aux doses de 0,5 à 0,75 mg / kg, l’énoxaparine est la plus efficace et la mieux tolérée, contrairement à l’héparine, qui nécessite une injection intraveineuse initiale en bolus suivie d’une perfusion pendant toute la durée de l’hémodialyse (Brikel., 1995).

Dans l’étude (Ruzol et al., 1994), afin de déterminer la dose efficace optimale d’énoxaparine au début de la séance, des doses de bolus de 0,75, 1,0 et 1,25 mg / kg ont été administrées. Chaque session a duré 4 heures. L'efficacité antithrombotique de l'énoxaparine était élevée, toutes les séances ont été réalisées pendant 4 heures sans coagulation dans le dispositif et n'ont pas nécessité de réinjection d'énoxaparine. Le nombre et la taille des anneaux de fibrine et des dépôts dans le système de dialyse diminuaient avec l'augmentation de la dose, en particulier entre la première et la quatrième heure à une dose de 0,75 mg / kg. Les complications hémorragiques étaient absentes pendant et après la séance de dialyse. Le temps de compression des sites de ponction variait de 4,3 à 6 minutes dans trois groupes. Le score APTT n'a montré aucune coagulation réduite résiduelle à des doses de 0,75 ou 1 mg / kg. Cependant, chez 50% des patients ayant reçu 1,25 mg / kg, l’APTT a augmenté modérément.

L'activité anti-Xa augmentait de manière statistiquement significative avec l'augmentation de la dose, selon les données obtenues à la 4ème heure: 0,75 mg / kg - 5,2 µg / ml; 1 mg / kg - 6,8 µg / ml; 1,25 mg / kg - 8,7 µg / ml. Des données similaires ont été obtenues pour l'activité anti-IIa au cours de la quatrième heure: 0,75 mg / kg - 4,0 μg / ml; 1 mg / kg - 5,6 µg / ml; 1,25 mg / kg - 7,8 µg / ml. Le rapport dose-réponse était linéaire pour ces paramètres d'activité biologique. Le meilleur rapport sécurité / activité est obtenu à une dose de 1 mg / kg (Buffort, Ruzol, Denilet., 1994).

L'utilisation d'énoxaparine pour une hémofiltration prolongée pendant 15 et 60 jours d'injections continues d'énoxaparine à des doses de 0,4 à 0,6 mg / kg / jour a permis une hémofiltration efficace sans complications hémorragiques (Lorencyni., 1992).

Un certain nombre d'articles sur l'utilisation de l'énoxaparine dans les opérations d'hémocorrection extracorporelle permettent de conclure qu'il est bien toléré, même chez les patients présentant un risque hémorragique accru. La dose recommandée est de 1 mg / kg. En cas d’augmentation du risque hémorragique de 0,5 à 0,75 mg / kg, le bolus est injecté dans la circulation sanguine avant l’opération, calculé pour 4 heures, puis? une partie de la dose chaque heure de la séance (Ruzol, Gyrnuar., 1994). Une coagulation complète dans l'appareil s'est produite dans 0,6% des cas et des hémorragies dans 0,2% des cas.

Dans une étude sur l’utilisation de l’énoxaparine à fortes doses (1 à 2,2 mg / kg / jour pour deux injections sous-cutanées) dans le traitement de l’embolie pulmonaire et de la TVP aux membres inférieurs (Ganvje., 1992), il a été conclu qu’à une dose de 2 mg / jour L'énoxaparine sous-cutanée en kg / jour sans ajustement de la dose ni tests de laboratoire est efficace et sans danger pour le traitement de la thrombose diagnostiquée.

Un groupe de chercheurs TYPENOX a comparé la dose sous-cutanée fixe d’énoxaparine à une dose intraveineuse spécialement sélectionnée d’héparine non fractionnée, utilisée en perfusion intraveineuse constante pendant 10 jours dans le traitement de 134 patients présentant une thrombose veineuse proximale. Les patients du groupe héparine (n = 67) ont reçu une perfusion constante de 500 UI / kg / 24 heures d’héparine sodique pour maintenir l’APTT dans la plage de 1,5 à 2,5 fois la plage normale. Les patients du groupe énoxaparine (n = 67) ont reçu 1 mg / kg d’énoxaparine par voie sous-cutanée toutes les 12 heures. Une lyse significative ou modérée du THV est survenue chez 60% des patients du groupe énoxaparine et seulement chez 31% des patients du groupe héparine non fractionnée. Le meilleur effet clinique de l’énoxaparine n’a pas été accompagné d’une augmentation du nombre de saignements abondants. De petites hémorragies (pétéchiales) ont été observées avec l'utilisation d'enoxaparine plus souvent qu'avec l'héparine. Des effets anticoagulants suffisants et prolongés peuvent être obtenus par deux injections sous-cutanées d’énoxaparine à des doses adaptées au poids du patient (1 mg / kg deux fois par jour après 12 heures). Il est prouvé que plusieurs heures après la fin de la perfusion d'héparine, lorsque l'effet du facteur dommageable persiste, le processus thrombotique est réactivé dans la zone lésée (Cohen M., Demers C., Gurfinkel EP., 1997).

Aux doses utilisées pour la prévention de la thrombose veineuse, l’énoxaparine n’a pratiquement aucun effet sur le temps de saignement, le VSC, l’APTT, n’affecte pas l’agrégation plaquettaire. Le médicament est légèrement métabolisé dans le foie, principalement dans l'urine. Le pic plasmatique de l'activité anti-Xa du médicament est atteint au bout de 3 à 5 heures et est déterminé par administration sous-cutanée dans les 24 heures suivant une injection unique. La demi-vie d'élimination est d'environ 4 heures, mais chez les personnes âgées et les insuffisants rénaux, elle peut augmenter jusqu'à 5 à 7 heures. Au cours de l'hémodialyse, l'élimination de l'énoxaparine ne change pas. Lors de la nomination de HBPM, une thrombocytopénie immuno-allergique peut survenir entre 5 et 21 jours de traitement. Avec une diminution du nombre de plaquettes de 30 à 50% de la valeur initiale, le traitement par énoxaparine devrait cesser. L'énoxaparine doit être administrée avec prudence dans les cas présentant un risque potentiel de saignement, d'hypocoagulation et de patients atteints d'une maladie hépatique sévère.

Une thrombocytopénie asymptomatique transitoire et modérée peut survenir au cours des premiers jours de traitement par énoxaparine. Peut-être augmentation asymptomatique et réversible du nombre de plaquettes, augmentation des taux de transaminases hépatiques.

En cas de surdosage par voie intraveineuse, sous-cutanée, extracorporelle, des complications hémorragiques sont possibles. Cependant, même à fortes doses, la protamine ne neutralise pas complètement l'activité anti-Xa (maximum de 60%). En cas d'hémodialyse, l'énoxaparine est administrée initialement à une dose de 1 mg / kg au cours d'une procédure de 4 heures. Pour les patients présentant un risque élevé de saignement, la dose est réduite à 0,5-0,75 mg / kg. En présence de signes de dépôt de fibrine et de menace de thrombose systémique, une procédure supplémentaire de 0,5 à 1 mg / kg peut être administrée. L'énoxaparine doit être utilisée sous contrôle clinique et biologique étroit (E. Young et ses collaborateurs, Thombosis and Haemostasis, 1993).

Caractéristiques de l'application pratique de l'énoxaparine

Les héparines de bas poids moléculaire ne doivent pas être changées les unes des autres, étant donné les différences de procédé de production, de poids moléculaire, d'activité anti-Xa spécifique, d'unités et de doses.

Des cas rares d'hématome de la moelle épinière avec utilisation d'énoxaparine en présence d'anesthésie rachidienne / épidurale avec développement d'une paralysie persistante ou irréversible sont décrits. Le risque de cette complication est plus élevé lors de l’utilisation de cathéters épiduraux après une chirurgie.

L'énoxaparine ne peut pas être administrée par voie intramusculaire.

Le risque de thrombocytopénie induite par l'héparine peut persister plusieurs années. La nomination de l'énoxaparine dans de tels cas doit être faite avec prudence.

L'énoxaparine doit être utilisée avec prudence dans les affections comportant un risque accru de saignement, en association avec des salicylates, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des glucocorticoïdes, des thrombolytiques et des dextrans.

La durée habituelle du traitement est de 5 à 10 jours. En orthopédie, l’efficacité du traitement à l’énoxaparine à une dose de 0,5 mg / kg une fois par jour pendant trois semaines a été prouvée. Dans le traitement de la thrombose veineuse profonde, l’emboxie pulmonaire enoxaparine est administrée par voie sous-cutanée à une dose de 1,5 mg / kg de poids corporel une fois par jour ou de 1 mg / kg deux fois par jour. Le traitement est mené jusqu'à l'obtention d'un effet anticoagulant suffisant.

Comparaison de l'énoxaparine avec l'héparine normale chez des patients opérés

Dans l’étude multicentrique «Genox», 892 patients ont été impliqués dans des opérations abdominales, gynécologiques, urologiques et thoraciques. Des maladies oncologiques ont été observées chez 30% des patients. L'énoxapsrine a été administrée à raison de 60, 40 et 20 mg une fois par jour. La première injection a été administrée 2 heures avant la chirurgie. La comparaison a été effectuée avec l'héparine non fractionnée à une dose de 5 000 UI, administrée par voie sous-cutanée pendant 2 heures avant l'opération, puis toutes les 8 heures pendant les 7 jours suivants. Les tests ont été conduits pour établir le rapport maximum d'efficacité / risque, afin de déterminer la fréquence des complications hémorragiques dans chaque groupe.

Dans toutes les études, quelle que soit la dose d’énoxaparine, AChTV et le nombre de cellules sanguines ne différaient pas d’un groupe à l’autre, à l’exception du nombre d’érythrocytes du groupe ayant reçu de l’énoxaparine à 60 mg par voie sous-cutanée. L'activité anti-Xa après la chirurgie était de 5,1 à 7,0, de 3 à 4,2, de 1,3 à 2,0 μg / ml de plasma de patients traités avec 60, 40 et 20 mg d'énoxaparine, respectivement. En revanche, l'activité plasmatique chez les patients recevant de l'héparine régulière était inférieure à 0,2 µg / ml. Il est à noter que l'énoxaparine s'est révélée très efficace dans les opérations urologiques. Le nombre d'hématomes de plaie n'était pas statistiquement différent dans les groupes UFG et HBPM, mais au fur et à mesure que la dose d'énoxaparine augmentait, leur nombre augmentait. Dans l'une des cliniques, des hématomes des plaies se sont développés chez 33% des patients ayant reçu de l'énoxaparine à des doses de 40 à 60 mg.

Il a été établi que la dose optimale d’énoxaparine en chirurgie générale est de 20 ou 40 mg et que l’énoxaparine à la dose de 20 mg est aussi efficace que l’héparine non fractionnée à la dose de 5 000 UI trois fois par jour. Chez les patients recevant de l’énoxaparine, l’activité anti-Xa amidolytique dans le plasma était significativement plus élevée que dans le groupe de l’héparine ordinaire.

Dans le groupe de patients ayant reçu 60 mg d'énoxaparine, il y a eu des cas de complications hémorragiques systémiques, qui ont nécessité l'annulation du traitement ultérieur par l'énoxaparine (Samama M., Combe S., 1988).

Héparines de bas poids moléculaire - champ d'application et examen des médicaments

Les héparines de faible poids moléculaire (fractionnelles) sont souvent utilisées pour diverses maladies thrombotiques. Ils améliorent la coagulation du sang et réduisent le risque de formation de caillots sanguins, réduisant ainsi la perméabilité des parois des vaisseaux sanguins.

Avant de commencer à utiliser les produits de ce groupe, vous devez connaître la nature de ces médicaments, leurs effets sur l'organisme et les indications auxquelles ils doivent être utilisés.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont une classe de dérivés d’héparine d’un poids moléculaire compris entre 2 000 et 10 000 Dalton. Ces médicaments sont utilisés pour modifier la coagulation du sang. Utilisé pour le traitement de diverses pathologies liées à la thrombose, avec varices et pour le traitement de la thromboembolie veineuse.

Vers le milieu des années 1970, il a été constaté qu’en modifiant les propriétés physiques et chimiques de l’héparine, on obtenait des caractéristiques pharmacologiques très utiles.

Depuis 1/3 d'une molécule d'héparine provoque son activité avec une évolution anticoagulante. À partir du milieu des années 80 environ, ils ont commencé à créer des médicaments contenant des héparines de bas poids moléculaire.

Propriétés pharmacologiques

Les HBPM sont produites à partir d'héparine normale par dépolymérisation chimique et enzymatique. Les héparines de bas poids moléculaire ont des propriétés hétérogènes en fonction de leur poids moléculaire et ont une activité anticoagulante.

Le poids moléculaire moyen des héparines de bas poids moléculaire est compris entre 4 000 et 5 000 Dalton. Il peut parfois varier entre 1 000 et 10 000 Dalton.

Toutes les héparines de bas poids moléculaire possèdent un certain nombre de propriétés pharmacologiques:

  • ces substances n'ont pas d'effet marqué sur l'inactivation de la thrombine, en raison des petits paramètres de la molécule, mais conservent malgré tout la capacité d'inactiver le facteur Xa;
  • Les HBPM se combinent dans une faible mesure avec les protéines plasmatiques, ce qui entraîne leur fort effet de type anticoagulant;
  • ces composants sont légèrement liés aux macrophages et aux cellules endothéliales, ce qui entraîne une longue demi-vie et une action prolongée;
  • médicaments n'interagissent presque pas avec les plaquettes et le PF4, ces propriétés entraînent une incidence réduite de thrombocytopénie.

Domaines d'application

Les héparines de bas poids moléculaire sont largement utilisées en médecine en chirurgie vasculaire et en phlébologie. Des préparations à base de ces composants sont utilisées pour traiter diverses maladies thrombotiques des veines et des vaisseaux sanguins, la thromboembolie, les varices, ainsi que dans les maladies du cœur, en particulier l'infarctus du myocarde.

Sur la base de cette substance, un grand nombre de médicaments ont été créés pour aider à lutter contre ces conditions et ces maladies.

Les médicaments contenant des héparines de bas poids moléculaire sont utilisés dans les conditions suivantes:

  • pendant le traitement prophylactique de la thromboembolie pendant les interventions chirurgicales orthopédiques, ainsi que lors d'interventions chirurgicales générales avant et après l'opération;
  • au cours du traitement prophylactique de la thromboembolie chez les personnes qui présentent un risque accru de manifestation, ainsi que chez les patients qui sont au lit avec des pathologies thérapeutiques sous forme aiguë - avec insuffisance respiratoire sous forme aiguë, avec lésions infectieuses de type respiratoire, avec insuffisance cardiaque aiguë;
  • pendant le traitement, traitement de l'angor instable, ainsi que de l'infarctus du myocarde sans la présence d'une onde Q pathologique à l'ECG;
  • au cours du traitement de la thrombose de veines profondes dans la forme aiguë;
  • au cours du traitement thérapeutique de l'embolie pulmonaire;
  • pendant le traitement de la thrombose grave;
  • pour le traitement prophylactique de la coagulation et de la thrombose dans un système à circulation extracorporelle au cours de l’hémodialyse et de l’hémofiltration.

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Médicaments contenant des héparines de bas poids moléculaire:

Mécanisme d'action

Tous les médicaments contenant des héparines fractionnées ont des propriétés antithrombotiques et anticoagulantes extrêmement efficaces. Avoir un impact direct. Prévenir les processus d'hypercoagulation.

Les médicaments à base de NMG ont les propriétés suivantes:

  1. Ils ont un effet antithrombotique prolongé, ils sont donc utilisés pour diverses pathologies thromboemboliques.
  2. L'inhibition de la formation de thrombine est légèrement causée.
  3. Dans une faible mesure, ils peuvent affecter l’homéostasie primaire, l’adhésion et l’agrégation plaquettaire et sont considérés comme des anticoagulants faibles. Ces propriétés sont dues à de faibles effets sur les tests d'anticoagulants, ainsi qu'à de faibles effets hémorragiques.
  4. Ils ont un effet anticoagulant sur le sang en raison de la liaison de l'antithrombine plasmatique et de l'inhibition du facteur Xa. Lorsqu'ils utilisent des médicaments à base de HBPM à petites doses, ils n'ont pratiquement aucun effet sur la période de saignement, la durée de la coagulation sanguine et le temps de thromboplastine partielle activée (APTT).

A quelles indications la réception est contre-indiquée

Les médicaments contenant des héparines de bas poids moléculaire sont contre-indiqués dans les indications suivantes:

  • lors de l'apparition d'une réaction allergique accrue à l'élément actif;
  • dans les troubles du système de coagulation du sang, ainsi que dans l'hypocoagulation, la diathèse hémorragique (hémophilie, thrombocytopénie, purpura, présence d'une augmentation de la perméabilité capillaire);
  • au cours d'un AVC hémorragique, encéphalomalacie, lésions traumatiques associées au système nerveux central, saignements intracrâniens aigus, interventions chirurgicales sur le système nerveux central, anévrisme cérébral de la tête;
  • avec diverses interventions chirurgicales de type ophtalmologique;
  • rétinopathie au cours du diabète sucré;
  • en présence d'ulcères gastriques et duodénaux sous forme aiguë;
  • si des saignements d'estomac et intestinaux se produisent;
  • au cours d'une hémorragie pulmonaire, tuberculose active;
  • au cours de la maladie rénale sous forme sévère;
  • insuffisance rénale grave;
  • au cours de l'hypertension artérielle de type non contrôlé sous forme sévère;
  • avec endocardite bactérienne;
  • aucune héparine de bas poids moléculaire n’est utilisée pendant la grossesse au cours du premier trimestre.

Avec une extrême prudence, les fonds de ce groupe sont utilisés dans les cas suivants:

  • avec un risque accru de saignement;
  • avec ulcère gastrique;
  • s'il y a des troubles circulatoires dans le cerveau de type ischémique;
  • s'il y a eu une lésion traumatique récente ou une opération au cerveau;
  • pendant l'hypertension avec un écoulement incontrôlé;
  • lors de la présence d'une thrombose vasculaire cérébrale;
  • dans les troubles du fonctionnement du foie, des reins, du pancréas;
  • avec des injections intramusculaires, épidurale, ponction vertébrale;
  • pendant le diabète;
  • les femmes de plus de 60 ans;
  • dans les 36 heures après l'accouchement;
  • lors de chirurgies névralgiques et ophtalmiques.

Caractéristiques de l'utilisation des fonds

Tous les médicaments avec des héparines de bas poids moléculaire ne peuvent pas être interchangés, ils doivent être utilisés uniquement comme indiqué dans les instructions.

Pendant le traitement, il est impossible de remplacer un médicament par une HBPM par un autre. Tous les fonds de ce type sont administrés par voie sous-cutanée ou intraveineuse.

L'utilisation de ces fonds par voie intramusculaire est interdite. La posologie des médicaments est déterminée individuellement, en fonction de la maladie et des données de l’enquête. Le traitement et le schéma thérapeutique ne doivent être prescrits que par un médecin.

Conditions d'utilisation du groupe de médicaments:

  • le médicament est administré par voie sous-cutanée;
  • lors de l'introduction, il est nécessaire de relever le pli entre le nombril et le bas-ventre;
  • l'aiguille est insérée verticalement;
  • après l’introduction du pli devrait durer un certain temps;
  • le médicament peut être administré dans le haut de l'épaule ou le haut de la cuisse;
  • après que le médicament est injecté, l'endroit n'a pas besoin d'être frotté.

Si besoin est, une analyse du type fonctionnel d'anti-Xa doit être effectuée. Dans ces cas, le sang est prélevé pour examen 3 à 4 heures après l'injection, lorsque le taux d'anti-Xa dans le sang atteint son niveau le plus élevé.

La teneur normale en anti-Xa dans le plasma sanguin doit être comprise entre 0,2 et 0,4 UI anti-Xa / ml. Le contenu maximum autorisé est compris entre 1 et 1,5 UI anti-Xa / ml.

Il convient également de rappeler que tous les médicaments de ce groupe diffèrent par leur méthode de production, leur poids moléculaire et leur activité.

Comment mettre une injection NMG Clexane:

Examen Phlébologue

L’avis d’un professionnel sur les HBPM.

Tous les médicaments à base d'héparines de bas poids moléculaire sont principalement utilisés pour la prévention des maladies thromboemboliques et de leurs complications.

Ces fonds ont un effet antithrombotique, ce qui entraîne un éclaircissement du sang et empêche la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux. Par conséquent, l'utilisation de ces médicaments n'est pas recommandée en présence d'une forte probabilité de saignement.

Appliquez-les uniquement conformément aux instructions, en fonction de la maladie. Faites des injections de médicaments de ce type par voie sous-cutanée ou intraveineuse, mais pas par voie intramusculaire.

Les médicaments à faible poids moléculaire aident à éliminer diverses pathologies thromboemboliques graves. Leur utilisation prévient la formation de caillots sanguins, de varices et d’autres troubles dangereux des veines et des vaisseaux sanguins. Ils doivent être appliqués strictement selon les instructions, après un examen approprié et la consultation d'un médecin.

Héparines de bas poids moléculaire: classification et liste des meilleurs médicaments

La thrombose vasculaire est l’une des principales causes de décès par lésion du système cardiovasculaire. Dans ce contexte, les cardiologues modernes accordent une grande attention non seulement au diagnostic précoce des formations thrombotiques dans les vaisseaux humains, mais à leur prévention grâce à un traitement par des médicaments spécialisés.

Le nom de ces médicaments - anticoagulants. En résumé, le sens de leur action est tel qu’une fois dans le corps humain, ils agissent sur les facteurs de formation de caillots sanguins, ce qui en réduit considérablement les risques.

Dans l'article d'aujourd'hui, nous aborderons l'une des variétés d'anticoagulants, à savoir les héparines de bas poids moléculaire. L'essence, la classification et les caractéristiques de l'utilisation de ces médicaments sont décrites en détail ci-dessous.

Quelques mots sur l'action des héparines de bas poids moléculaire

Héparines de bas poids moléculaire - médicaments ayant des propriétés antithrombotiques

Probablement, absolument tout le monde a entendu parler d'un phénomène tel que la coagulation du sang. Normalement, il survient dans les blessures chez l'homme pour neutraliser le saignement. Toutefois, dans certaines pathologies ou lorsque le tonus du système cardiovasculaire est insuffisant, la coagulation sanguine augmente considérablement et, ce qui est le plus terrible, se produit à l’intérieur des structures vasculaires, bloquant ainsi leur lumière.

La nature de ce phénomène est réduite au fait que les cellules sanguines - plaquettes responsables de la formation de caillots sanguins en cours de coagulation - commencent à interagir avec certains types de protéines - facteurs de coagulation. En conséquence, l'interaction de deux composés dans le plasma sanguin provoque la formation de fibrine, enveloppant la cellule plaquettaire. Cette symbiose est la cause du blocage des vaisseaux sanguins, ce qui conduit à leur faible perméabilité et aux complications correspondantes. Afin de neutraliser une telle confusion de circonstances, des anticoagulants sont utilisés, qui bloquent les réactions examinées précédemment au moyen d'un anticoagulant forcé.

Les héparines de faible poids moléculaire (fractionnelles) sont l’un des types d’anticoagulants.

Ces médicaments appartiennent au premier groupe de substances anticoagulantes et sont souvent utilisés en cardiologie moderne pour prévenir ou traiter directement les pathologies thrombotiques. Des héparines de bas poids moléculaire sont obtenues, principalement en raison d'un processus de réactions chimiques complexes basé sur un changement de la structure d'origine des héparines naturelles (par exemple, des porcs présents dans l'épithélium intestinal). Le résultat de la modernisation chimique est une diminution de 30 à 35% des molécules anticoagulantes, leur donnant une masse de l'ordre de 4 000 à 6 000 daltons.

Du point de vue de l'action pharmacologique des héparines, les manipulations ci-dessus permettent de leur donner deux propriétés principales:

  • anticoagulant (inhibe ou gèle complètement la formation de fibrine dans le système cardiovasculaire humain);
  • antithrombotique (minimise le risque de formation de caillots sanguins dans les vaisseaux).

Il convient de noter que pour obtenir un effet réel sur les héparines de bas poids moléculaire, une administration sous-cutanée ou intraveineuse est possible. Les comprimés et autres formes de cette classe de médicaments ne sont pas utilisés en raison de leur efficacité nulle.

Indications d'utilisation de médicaments

Le plus souvent, les médicaments sont prescrits pour la thrombose veineuse profonde et aiguë.

Les propriétés pharmacologiques ci-dessus des héparines de bas poids moléculaire déterminent leur objectif principal - le traitement ou la prévention des pathologies de la thrombose.

Si l’on considère plus largement les indications relatives à l’utilisation des anticoagulants, il convient de souligner:

  • thromboembolie prophylactique après des opérations appropriées
  • traitement prophylactique de la thrombose chez les personnes prédisposées à une telle
  • traitement prophylactique des patients subissant une intervention chirurgicale sur le système cardiovasculaire de toute formation
  • traitement de l'angine instable et de l'infarctus du myocarde de certains types
  • traitement de la thrombose veineuse profonde aiguë
  • traitement d'embolie pulmonaire
  • traitement de la thrombose grave
  • hémodialyse et hémofiltration

Sur la base des héparines de bas poids moléculaire, une quantité considérable de médicaments a été créée. En tout état de cause, ils sont tous conçus pour se débarrasser des pathologies thrombotiques ou des risques de leur développement.

N'oubliez pas que la nomination d'anticoagulants - la prérogative du médecin, est donc préférable de ne pas se soigner soi-même à cet égard. Du moins, en tenant compte des contre-indications à l’utilisation des héparines de bas poids moléculaire et de nombreux effets secondaires.

Classification des anticoagulants

La classification des médicaments est basée sur les méthodes d'obtention de composés contenant du sel.

Pour bien comprendre la nature des héparines à l’étude aujourd’hui, il ne serait pas superflu de prêter attention à la classification générale des anticoagulants.

En cardiologie moderne, ces médicaments sont divisés en deux grands groupes:

  1. Action directe, agissant directement sur les principaux facteurs de caillots sanguins (thrombine, principalement). Ce groupe de médicaments comprend les héparines, leurs dérivés et les glycosaminoglycanes similaires (par exemple, l'héparane et le dermatane), qui sont des inhibiteurs indirects de la thrombine. Cela signifie que les substances marquées ne peuvent avoir un effet antithrombotique que s'il existe certaines substances dans le sang (l'antithrombine III est d'une importance particulière). Les anticoagulants directs comprennent également des inhibiteurs directs de la thrombine qui agissent dans tous les cas sur les facteurs de coagulation du sang. Ceux-ci comprennent l'hirudine, ses analogues et un certain nombre d'oligopeptides.
  2. Les effets indirects sur les facteurs indirects de la thrombose et pas toujours en mesure d'éliminer complètement les risques de tels. Les principaux représentants de ce groupe de médicaments sont les monocoumarines, les indandions et les dicoumarines.

En résumé, en considérant la classification des anticoagulants, il est possible de former plusieurs dispositions importantes sur les héparines de bas poids moléculaire considérées aujourd'hui. Les plus importants d'entre eux incluent:

  • La dépendance des héparines à la présence de certaines substances dans le sang, dénommées sous-facteurs de la formation de thrombus, en l'absence desquelles l'utilisation de préparations d'héparine est inefficace.
  • Leur effet plus fort comparé aux représentants des anticoagulants indirects.
  • La nécessité d'une consultation obligatoire avec un cardiologue avant de prendre des héparines de bas poids moléculaire.

Peut-être que cette considération des propriétés pharmacologiques et de la nature générale des anticoagulants sera complétée et poursuivra par l’étude de profil des héparines de bas poids moléculaire.

Vue d'ensemble des meilleurs outils

Hemapaksan fait référence aux anticoagulants à action directe.

Comme indiqué précédemment, les anticoagulants à base d'héparine de bas poids moléculaire sont en très grande quantité en production. Puisque le sens d'action de chacun d'eux est complètement identique, il est extrêmement important de choisir le remède le plus efficace pour le traitement.

Après une série de consultations avec des cardiologues professionnels, notre ressource a sélectionné les 10 meilleures héparines de bas poids moléculaire.

Ceux-ci comprennent les médicaments suivants:

  • Nadroparine calcique.
  • Hemapaksan.
  • Fragmin.
  • Fraxiparine.
  • Clivéarine
  • Enixum.
  • Daltéparine.
  • Flenox.
  • Novoparine.
  • Clexane.

Les cardiologues les distinguent par rapport à chacun des moyens considérés:

  1. effet antithrombotique assez long
  2. inhibition significative de la formation de thrombine
  3. possibilité d'admission à des fins préventives
  4. effets anticoagulants
  5. coût acceptable

N'oubliez pas qu'avant de prendre tout médicament, il est extrêmement important de consulter un médecin et d'étudier en détail les instructions qui y sont annexées. Sinon, les risques d'organisation d'une thérapie inefficace, voire dangereuse pour la santé, sont plutôt élevés.

Contre-indications et effets secondaires possibles

Pour les violations des médicaments de la coagulation sanguine sont contre-indiqués!

Lors de l'organisation d'un traitement avec des anticoagulants de toute formation, il est extrêmement important d'exclure la présence de contre-indications à leur utilisation chez un patient particulier. À propos, il y a beaucoup d'interdictions de prendre ces médicaments.

Dans le cas des héparines de bas poids moléculaire, il convient de souligner les points suivants:

  • manifestations allergiques à telles;
  • troubles de la coagulation sanguine
  • accident vasculaire cérébral hémorragique
  • encéphalomalacie
  • blessures graves au SNC
  • chirurgie oculaire précédente
  • rétinopathie dans le diabète
  • ulcères gastro-intestinaux aigus
  • tendance ou risque élevé de saignement dans le tractus gastro-intestinal et les poumons (par exemple, avec des blessures à l'estomac ou une tuberculose active)
  • maladie rénale grave
  • hypertension artérielle
  • endocardite bactérienne
  • grossesse du premier trimestre

À des fins spéciales et avec une grande prudence, des héparines de bas poids moléculaire sont utilisées pour:

  1. risque élevé de saignement ouvert et interne
  2. lésions ulcéreuses du tractus gastro-intestinal de forme non aiguë
  3. troubles circulatoires dans le cerveau
  4. ischémie sous n'importe quelle forme
  5. opérations récentes dans n'importe quelle partie du corps
  6. problèmes mineurs du foie, des reins, du pancréas et du système nerveux central
  7. le diabète
  8. âge du patient à partir de 60 ans

Pour en savoir plus sur les anticoagulants, consultez la vidéo:

En ignorant les contre-indications ou un traitement anticoagulant mal organisé, vous devez vous préparer à l'apparition d'effets secondaires. Différentes personnes ont différentes manifestations et peuvent avoir du caractère:

  • activation du saignement et son parcours incontrôlé
  • réaction allergique
  • alopécie
  • nécrose cutanée
  • immunopathogenèse de divers types

Lorsque les premiers "effets secondaires" apparaissent, vous devez immédiatement refuser un traitement anticoagulant et consulter un médecin pour examiner le vecteur d’actions ultérieur. En cas d'activation du saignement, le patient doit être immédiatement hospitalisé.

Avantages et inconvénients du traitement anticoagulant

Les héparines de bas poids moléculaire sous forme de comprimés ne sont pas fabriquées!

À la fin de l'article d'aujourd'hui, nous nous concentrerons sur les avantages et les inconvénients du traitement anticoagulant par les héparines de bas poids moléculaire.

Commençons par les avantages de ces médicaments, qui se traduisent par:

  • haute performance
  • relative facilité de réception
  • faible fréquence d'utilisation (pas plus d'une fois par jour)
  • effets secondaires rares de provocation
  • surveillance pratique de l'efficacité de la thérapie organisée

En ce qui concerne les lacunes, elles devraient alors inclure:

  • le besoin d'injection du médicament, ce qui n'est pas acceptable pour chaque patient
  • la présence d'un nombre considérable de contre-indications
  • l'incapacité d'organiser un auto-traitement de haute qualité et sûr

À cet égard, nous terminerons peut-être l’examen des héparines de bas poids moléculaire. Nous espérons que le matériel présenté vous a été utile et a répondu à vos questions. Je vous souhaite la santé et un traitement réussi de toutes les maladies du corps!

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Héparines de bas poids moléculaire

Les héparines de bas poids moléculaire sont des médicaments à base de mucopolysaccharides à chaîne courte d'un poids moléculaire de 4000 à 7000 daltons. Contrairement aux héparines non fractionnées, les héparines de bas poids moléculaire ont un effet antithrombotique, inhibant principalement le facteur Xa et non le Pa.

L’activité aitrombotique de l’héparine et le degré d’effet du médicament sur la coagulation sanguine dépendent des polysaccharides entrant dans sa composition. Dans une certaine mesure, la sélectivité de l'action des héparines de bas poids moléculaire peut être jugée par le rapport de leur influence sur les facteurs Xa et Pa.

Les héparines avec de très courtes chaînes iolysaccharidiques et un très faible poids moléculaire n'ont pas d'effet apythrombotique. Les héparines dont les chaînes polysaccharidiques ont une longueur de plus de 18 unités de sucre et un poids moléculaire de plus de 5 400 daltons inhibent la thrombine (facteur Pa), ce qui augmente le risque de saignement. Avec une longueur de chaînes polysaccharidiques de 8 à 18 unités de sucre, les préparations suppriment principalement le facteur Xa, c'est-à-dire qu'elles présentent une activité aitrombotique avec un risque minimal de saignement.

L'avantage des héparines de bas poids moléculaire réside dans leur capacité à inhiber la coagulation sanguine à un niveau plus élevé (au niveau du facteur Xa, pas de Pa) et à réduire la formation de thrombine.

La biodisponibilité des héparines pismoléculaires atteint presque 100%; cependant, leur période d'élimination est moitié plus longue de 2 à 4 fois supérieure à celle de l'héparine non fractionnée. L. Wallentin (1996), C.J. Dunn et E.M. Sorkin (1996) estiment que les molécules de faible poids moléculaire

Les héparies culaires produisent un effet plus prévisible, durable et sélectif, grâce à quoi elles peuvent être administrées 1 à 2 fois par jour, ainsi que directement en période pré et postopératoire.

En raison des propriétés susmentionnées, il est plus facile de mener un traitement adéquat chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu. Au lieu d'une administration intraveineuse continue d'héparine non fractionnée, qui nécessite la sélection obligatoire du débit de perfusion en fonction de l'APTT, 1 à 2 injections sous-cutanées d'héparine de bas poids moléculaire suffisent par jour.

Le fait que les héparines de bas poids moléculaire puissent être traitées à long terme et non seulement en milieu hospitalier, mais également en ambulatoire revêt une importance fondamentale. Ceci est particulièrement important dans l'angor instable, car l'étude de RISC (1990) a démontré de manière convaincante que la probabilité d'ischémie récurrente ou récurrente reste élevée pendant 6 à 12 semaines après la déstabilisation de la maladie.

Dans la thrombose aiguë, les héparines de bas poids moléculaire peuvent être moins efficaces pour inhiber la propagation d'un caillot sanguin que les cellules non fractionnées, en raison de l'effet prédominant sur le facteur Xa plutôt que sur le Pa.

Il est possible de comparer certaines propriétés des héparines non fractionnées et de bas poids moléculaire sur la base des données présentées dans le tableau. 4.3.

Les indications pour la nomination de différentes héparines de bas poids moléculaire ne présentent pas de différences fondamentales et sont similaires à celles de l'héparine non fractionnée.

Lors de la nomination d'héparines de bas poids moléculaire chez les patients âgés, les doses uniques et quotidiennes de médicaments sont réduites.

Des héparines de faible masse moléculaire avec prudence sont prescrites pour les troubles graves de la fonction hépatique et rénale, l'hypertension artérielle sévère, la rétinopathie, les hémorragies du vitré, après des interventions chirurgicales, en particulier au niveau du cerveau et de la moelle épinière.

Effets secondaires: saignements, thrombocytopénie modérée asymptomatique, réactions allergiques locales ou systémiques sont possibles au cours des premiers jours de traitement. Il peut y avoir une augmentation réversible de l'activité des enzymes hépatiques. Dans la zone d'injection apparaissent parfois des rougeurs, des douleurs

ou des nœuds serrés qui se dissolvent d'eux-mêmes, sans interrompre le traitement. Dans de rares cas, une nécrose se développe au site d'injection.

La nomination d'héparines de bas poids moléculaire est contre-indiquée avec une diminution de la coagulation du sang d'origines diverses; lésions érosives et ulcéreuses du tractus gastro-intestinal dans la phase aiguë, en particulier avec une tendance à saigner; endocardite septique; ponction rachidienne ou épidurale, traumatisme du système nerveux central, organes de la vue, audition et interventions chirurgicales sur ces organes; blocus sympathique; hypersensibilité à l'héparine.

La daltéparine (fragmin) dans le traitement de la thrombose veineuse profonde aiguë ou de l'embolie pulmonaire est administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée à 100 UI / kg toutes les 12 heures La durée moyenne du traitement est de 5 à 7 jours.

La technique d’utilisation de fragmin dans l’angor instable et dans les infarctus du myocarde sans Q est décrite au chapitre 5.

Pour la prévention des complications thromboemboliques pendant les opérations chirurgicales - sous-cutané 2500 ME 1-2 heures avant l'opération, puis à la même dose quotidiennement le matin pendant 5-7 jours.

En présence de multiples facteurs de risque de thromboembolie ou lors d'opérations orthopédiques - 2500 ME par voie sous-cutanée pendant 1-2 heures avant la chirurgie, puis à la même dose 12 heures après la chirurgie, puis - 5 000 ME par voie sous-cutanée tous les jours pendant 5 à 7 jours.

Pour la prévention de la coagulation du sang avec une hémodialyse prolongée (plus de 4 heures) (hémofiltration) - par voie intraveineuse, 30 à 40 UI / kg par voie intraveineuse, puis à une vitesse de 10 à 15 UI / (kg X h). En cas d'insuffisance rénale aiguë chez les patients présentant un risque élevé de saignement - par voie intraveineuse, à une dose de 5 à 10 UI / kg, puis à une vitesse de 4 à 5 MEDkg X h).

En cas de surdosage, utilisez si nécessaire du sulfate de pro-tamine (sur la base que 1 mg de protamine neutralise 100 UI de fragmina).

La Nadroparine (Fraksiparine) est injectée dans le tissu sous-cutané de l'abdomen, l'injection étant faite perpendiculairement à la surface du pli cutané.

La technique d’utilisation de la fraxiparine dans l’angor instable et l’infarctus du myocarde sans Q est décrite au chapitre 5.

Pour la prévention de la thromboembolie en chirurgie générale - 0,3 ml 2 à 4 heures avant la chirurgie, puis 0,3 ml 1 fois par jour pendant 7 jours.

En orthopédie, la dose prophylactique est choisie en tenant compte du poids corporel. Les patients dont la masse est inférieure à 50 kg pendant la période préopératoire et 3 jours après la chirurgie sont administrés quotidiennement à 0,2 ml et à partir du 4e jour - à 0,3 ml par jour. Les patients pesant 51-70 kg dans la période préopératoire et 3 jours après la chirurgie - 0,3 ml et à partir du 4ème jour - 0,4 ml par jour. Avec un poids corporel de 71–95 kg, 0,4 ml, respectivement, et à partir du 4ème jour - 0,6 ml par jour.

Pour le traitement de la thrombose, le médicament est administré toutes les 12 heures pendant 10 jours. La dose est déterminée en fonction du poids corporel du patient.

enta. Avec un poids de 45 kg, il est de 0,4 ml; jusqu'à 55 kg - 0,5 ml; jusqu'à 70 kg - 0,6 ml; jusqu'à 80 kg - 0,7 ml; jusqu'à 90 kg - 0,8 ml; 100 kg-0,9 ml.

En cas de surdosage, si nécessaire, du sulfate de protamine est utilisé (sur la base que 0,6 ml de protamine est neutralisé avec 0,1 ml de fraxiparine).

L'énoxaparine (Clexane) est administrée par voie sous-cutanée à la surface antérieure ou postéro-latérale de la paroi abdominale au niveau de la région lombaire. L'injection est réalisée perpendiculairement au pli cutané, le site d'injection ne peut pas être frotté. En hémodialyse, le médicament est injecté dans la ligne artérielle.

Des études à grande échelle portant sur Clexan associé à une maladie coronarienne ont montré que Clexan était extrêmement efficace et sans danger pour le traitement du syndrome coronarien aigu et la prévention de la thrombose coronaire par stent. La technique d’utilisation de clexane dans l’angor instable et l’infarctus du myocarde sans Q est décrite au chapitre 5,

Pour la prévention de la thrombose veineuse chez les patients présentant un risque modéré de thromboembolie, 20 mg (0,2 ml) 1 fois par jour; à risque élevé - 40 mg (0,4 ml) 1 fois par jour.

Pour les interventions chirurgicales chez les patients présentant un risque modéré de thromboembolie - 20 mg 2 heures avant la chirurgie, puis 20 mg une fois par jour pendant 7 jours; à haut risque (orthopédie) - 40 mg 12 heures avant la chirurgie, puis 40 mg une fois par jour pendant 7 à 10 jours.

Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde, 1 mg / kg toutes les 12 heures pendant 10 jours avec administration simultanée d’anticoagulants indirects.

Pour prévenir la coagulation dans le système de circulation extracorporelle pendant l'hémodialyse - 1 mg / kg (avec une procédure de 4 heures) jusqu'à la ligne artérielle au début de l'hémodialyse. Chez les patients présentant un risque élevé de saignement, la dose est réduite à 0,5 mg / kg.

Le médicament ne doit pas être administré par voie intramusculaire.

En cas de surdosage, le sulfate de protamine peut être utilisé (à condition que 1 mg de protamine neutralise 1 mg de Clexane).

Sulodexid (vesel du f) est un glycosaminoglycane constitué d’une héparino-iode (environ 80%) et d’une fraction dermatique. En raison de la fraction de faible poids moléculaire (analogue à l'héparine), le sulodexide inhibe le facteur Xa et, dans une moindre mesure, le Pa, c'est-à-dire

est principalement antithrombotique plutôt que anticoagulant; due à la fraction de dermatane - a un effet normalisant sur la perméabilité vasculaire.

L’effet principal du duo f du f - normalisation de l’état de la paroi vasculaire. Cela est dû au fort tropisme du médicament sur l'endothélium (la concentration pondérale du duo f dans l'endothélium est 20 à 30 fois supérieure à celle des autres tissus) et au rôle physiologique des glycosaminoglycanes endothéliaux.

Attribuez un duel f dans les 10-20 premiers jours à 600 LU (unités d'activité sur la libération de lipoprotéine lipase, unités Lip-Semichesk) une fois par jour par voie intramusculaire, puis à 250 LU 2 fois par jour dans des gélules avec des cycles répétés de 30 à 40 jours ou plus. continuellement pendant 6-12 mois.

La présence de la forme orale du médicament revêt une importance particulière dans les cas où il est important de fournir un traitement antithrombotique à long terme. Les résultats obtenus avec la nomination d'un duo de prévention secondaire de l'infarctus du myocarde sont très encourageants (chapitre 6).