Aperçu de l'embolie pulmonaire: qu'est-ce que c'est, symptômes et traitement

De cet article, vous apprendrez ce qu’est l’embolie pulmonaire (embolie pulmonaire abdominale), les causes qui conduisent à son développement. Comment cette maladie se manifeste-t-elle et à quel point il est dangereux de la traiter?

L'auteur de l'article: Nivelichuk Taras, chef du département d'anesthésiologie et de soins intensifs, expérience de travail de 8 ans. Enseignement supérieur dans la spécialité "Médecine".

Dans la thromboembolie de l'artère pulmonaire, un thrombus ferme l'artère qui transporte le sang veineux du coeur vers les poumons pour l'enrichissement en oxygène.

Une embolie peut être différente (par exemple, gaz - lorsque le vaisseau est bloqué par une bulle d'air, bactérien - la fermeture de la lumière du vaisseau par un groupe de micro-organismes). Habituellement, la lumière de l'artère pulmonaire est bloquée par un thrombus formé dans les veines des jambes, des bras, du bassin ou dans le cœur. Avec le flux sanguin, ce caillot (embole) est transféré à la circulation pulmonaire et bloque l’artère pulmonaire ou l’une de ses branches. Cela perturbe le flux sanguin vers les poumons, ce qui provoque un échange d'oxygène avec le dioxyde de carbone.

Si l'embolie pulmonaire est grave, le corps humain reçoit peu d'oxygène, ce qui provoque les symptômes cliniques de la maladie. Avec un manque critique d'oxygène, il y a un danger immédiat pour la vie humaine.

Le problème de l'embolie pulmonaire est pratiqué par des médecins de diverses spécialités, notamment des cardiologues, des chirurgiens cardiaques et des anesthésistes.

Causes de l'embolie pulmonaire

La pathologie se développe à la suite d'une thrombose veineuse profonde (TVP) dans les jambes. Un caillot de sang dans ces veines peut se déchirer, se transférer dans l'artère pulmonaire et la bloquer. Les causes de thrombose dans les vaisseaux décrivent la triade de Virkhov, à laquelle appartiennent:

1. Perturbation du flux sanguin.
2. Dommages à la paroi vasculaire.
3. Augmentation de la coagulation sanguine.

1. Flux sanguin altéré

La principale cause de perturbation du flux sanguin dans les veines des jambes est la mobilité de la personne, ce qui entraîne une stagnation du sang dans ces vaisseaux. Ce n'est généralement pas un problème: dès qu'une personne commence à bouger, le flux sanguin augmente et les caillots sanguins ne se forment pas. Cependant, une immobilisation prolongée entraîne une détérioration significative de la circulation sanguine et le développement d'une thrombose veineuse profonde. De telles situations se produisent:

• après un accident vasculaire cérébral;
• après une chirurgie ou une blessure;
• avec d'autres maladies graves qui causent la position couchée d'une personne;
• lors de longs vols en avion, en voiture ou en train.

2. Dommages à la paroi vasculaire

Si la paroi du vaisseau est endommagée, sa lumière peut être rétrécie ou bloquée, ce qui entraîne la formation d'un caillot sanguin. Les vaisseaux sanguins peuvent être endommagés en cas de blessures - lors de fractures osseuses, lors d'opérations. L'inflammation (vascularite) et certains médicaments (par exemple, les médicaments utilisés en chimiothérapie pour le cancer) peuvent endommager la paroi vasculaire.

3. Renforcement de la coagulation sanguine

La thromboembolie pulmonaire se développe souvent chez les personnes atteintes de maladies dans lesquelles le sang coagule plus facilement que la normale. Ces maladies incluent:

• Tumeurs malignes, utilisation de médicaments chimiothérapeutiques, radiothérapie.
• Insuffisance cardiaque.
• La thrombophilie est une maladie héréditaire dans laquelle le sang d’une personne a une tendance accrue à la formation de caillots sanguins.
• Le syndrome des antiphospholipides est une maladie du système immunitaire qui entraîne une augmentation de la densité sanguine, ce qui facilite la formation de caillots sanguins.

Autres facteurs qui augmentent le risque d'embolie pulmonaire

Il y a d'autres facteurs qui augmentent le risque d'embolie pulmonaire. À eux appartiennent:

1. Âge supérieur à 60 ans.
2. Thrombose veineuse profonde précédemment transférée.
3. La présence d’un membre de la famille qui, par le passé, avait une thrombose veineuse profonde.
4. Surpoids ou obésité.
5. Grossesse: le risque d'embolie pulmonaire est augmenté à 6 semaines après l'accouchement.
6. Le tabagisme
7. Prendre des pilules contraceptives ou un traitement hormonal.

Symptômes caractéristiques

La thromboembolie de l'artère pulmonaire présente les symptômes suivants:

• Douleur à la poitrine, généralement aiguë et aggravée par une respiration profonde.
• Toux avec expectorations sanglantes (hémoptysie).
• Essoufflement - une personne peut avoir de la difficulté à respirer même au repos et, pendant l'exercice, son essoufflement s'aggrave.
• Augmentation de la température corporelle.

En fonction de la taille de l'artère bloquée et de la quantité de tissu pulmonaire dans lequel le flux sanguin est perturbé, les signes vitaux (pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène et fréquence respiratoire) peuvent être normaux ou pathologiques.

Les signes classiques d'embolie pulmonaire incluent:

• tachycardie - augmentation du rythme cardiaque;
• tachypnée - augmentation de la fréquence respiratoire;
• une diminution de la saturation en oxygène dans le sang, ce qui entraîne une cyanose (décoloration de la peau et des muqueuses en bleu);
• hypotension - une chute de la pression artérielle.

Développement ultérieur de la maladie:

1. Le corps tente de compenser le manque d'oxygène en augmentant le rythme cardiaque et la respiration.
2. Cela peut provoquer une faiblesse et des vertiges, car les organes, en particulier le cerveau, ne disposent pas de suffisamment d'oxygène pour fonctionner normalement.
3. Un gros caillot sanguin peut bloquer complètement le flux sanguin dans l'artère pulmonaire, ce qui entraîne la mort immédiate d'une personne.

Comme la plupart des cas d'embolie pulmonaire sont causés par une thrombose vasculaire des jambes, le médecin doit accorder une attention particulière aux symptômes de la maladie à laquelle ils appartiennent:

• Douleur, gonflement et sensibilité accrue dans l'un des membres inférieurs.
• Peau chaude et rougeur au site de thrombose.

Diagnostics

Le diagnostic de thromboembolie est établi sur la base des plaintes du patient, d'un examen médical et à l'aide de méthodes d'examen supplémentaires. Parfois, un embole pulmonaire est très difficile à diagnostiquer car son tableau clinique peut être très diversifié et similaire à d’autres maladies.

Pour clarifier le diagnostic réalisé:

1. Électrocardiographie.
2. Un test sanguin pour le D-dimère est une substance dont le niveau augmente en présence de thrombose dans le corps. Au niveau normal de D-dimères, la thromboembolie pulmonaire est absente.
3. Détermination du niveau d'oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang.
4. Radiographie des organes de la cavité thoracique.
5. Scan ventilation-perfusion - utilisé pour étudier les échanges gazeux et le flux sanguin dans les poumons.
6. L'angiographie de l'artère pulmonaire est un examen aux rayons X des vaisseaux pulmonaires utilisant un produit de contraste. Cet examen permet d'identifier les embolies pulmonaires.
7. Angiographie de l'artère pulmonaire par imagerie par résonance magnétique ou par ordinateur.
8. Echographie des veines des membres inférieurs.
9. L'échocardioscopie est une échographie du coeur.

Méthodes de traitement

Le choix de la tactique pour le traitement de l'embolie pulmonaire est effectué par le médecin en fonction de la présence ou de l'absence d'un danger immédiat pour la vie du patient.

En cas d'embolie pulmonaire, le traitement est principalement réalisé à l'aide d'anticoagulants, des médicaments qui affaiblissent la coagulation sanguine. Ils empêchent une augmentation de la taille d'un caillot de sang, de sorte que le corps les absorbe lentement. Les anticoagulants réduisent également le risque de formation de caillots sanguins.

Dans les cas graves, un traitement est nécessaire pour éliminer un caillot sanguin. Cela peut être fait avec l'aide de thrombolytiques (médicaments qui cassent les caillots sanguins) ou la chirurgie.

Les anticoagulants

Les anticoagulants sont souvent appelés médicaments anticoagulants, mais ils ne sont pas vraiment capables de fluidifier le sang. Ils ont un effet sur les facteurs de coagulation du sang, empêchant ainsi la formation facile de caillots sanguins.

Les principaux anticoagulants utilisés pour l'embolie pulmonaire sont l'héparine et la warfarine.

L'héparine est injectée dans le corps au moyen d'injections intraveineuses ou sous-cutanées. Ce médicament est utilisé principalement dans les premiers stades du traitement de l'embolie pulmonaire, son action se développant très rapidement. L'héparine peut provoquer les effets secondaires suivants:

• fièvre
• maux de tête;
• saignement.

La plupart des patients atteints de thromboembolie pulmonaire ont besoin d'un traitement par l'héparine pendant au moins 5 jours. Ensuite, on leur prescrit des comprimés de warfarine par voie orale. L'action de ce médicament se développe plus lentement, il est prescrit pour une utilisation à long terme après avoir arrêté l'introduction de l'héparine. Ce médicament est recommandé de prendre au moins 3 mois, bien que certains patients nécessitent un traitement plus long.

Étant donné que la warfarine agit sur la coagulation du sang, son action doit être étroitement surveillée chez les patients par la détermination régulière d'un coagulogramme (test sanguin de coagulation du sang). Ces tests sont effectués en ambulatoire.

Au début du traitement par la warfarine, il peut être nécessaire de passer des tests 2 à 3 fois par semaine afin de déterminer la dose appropriée du médicament. Après cela, la fréquence de détection du coagulogramme est d'environ 1 fois par mois.

L'effet de la warfarine est influencé par divers facteurs, notamment la nutrition, la prise d'autres médicaments et la fonction hépatique.

Thromboembolie de l'artère pulmonaire

L'embolie pulmonaire (version abrégée - embolie pulmonaire) est une affection pathologique dans laquelle des caillots sanguins bouchent les branches de l'artère pulmonaire de façon dramatique. Les caillots sanguins apparaissent initialement dans les veines de la grande circulation humaine.

Aujourd'hui, un pourcentage très élevé de personnes souffrant de maladies cardiovasculaires meurent précisément du fait de l'embolie pulmonaire. Très souvent, l'embolie pulmonaire est la cause du décès des patients dans la période suivant la chirurgie. Selon les statistiques médicales, environ un cinquième des personnes atteintes de thromboembolie pulmonaire décèdent. Dans ce cas, le décès survient dans la plupart des cas dans les deux heures suivant le développement d'un embole.

Les experts disent qu'il est difficile de déterminer la fréquence des embolies pulmonaires, car environ la moitié des cas de la maladie passent inaperçus. Les symptômes communs de la maladie ressemblent souvent aux signes d'autres maladies et le diagnostic est donc souvent erroné.

Causes de l'embolie pulmonaire

L'embolie pulmonaire survient le plus souvent à cause de caillots sanguins apparus à l'origine dans les veines profondes des jambes. Par conséquent, la cause principale de l'embolie pulmonaire est le plus souvent le développement d'une thrombose veineuse profonde des jambes. Dans des cas plus rares, la thromboembolie est provoquée par des caillots de sang provenant des veines du cœur droit, de l'abdomen, du bassin et des membres supérieurs. Très souvent, des caillots sanguins apparaissent chez les patients qui, en raison d'autres affections, suivent constamment le repos au lit. Le plus souvent, il s'agit de personnes souffrant d'un infarctus du myocarde, de maladies pulmonaires, ainsi que de personnes ayant subi une lésion de la moelle épinière, qui ont subi une intervention chirurgicale à la hanche. Augmente considérablement le risque de thromboembolie chez les patients atteints de thrombophlébite. Très souvent, l'embolie pulmonaire se manifeste par une complication de maladies cardiovasculaires: rhumatismes, endocardite infectieuse, cardiomyopathie, hypertension, maladie coronarienne.

Cependant, une embolie pulmonaire affecte parfois des personnes ne présentant aucun signe de maladie chronique. Cela se produit généralement si une personne est dans une position forcée pendant une longue période, par exemple, si elle vole souvent en avion.

Pour qu'un caillot sanguin se forme dans le corps humain, les conditions suivantes sont nécessaires: présence de lésions de la paroi vasculaire, ralentissement du flux sanguin au site de la lésion, coagulation sanguine élevée.

Les dommages aux parois de la veine surviennent souvent pendant l'inflammation, en cours de blessure, ainsi que par injection intraveineuse. À son tour, le débit sanguin ralentit en raison du développement d'une insuffisance cardiaque chez le patient, avec une position forcée prolongée (port de gypse, repos au lit).

Les médecins déterminent un certain nombre de troubles héréditaires comme facteurs d'augmentation de la coagulation du sang, et cette affection peut également déclencher l'utilisation de contraceptifs oraux et du SIDA. Un risque plus élevé de formation de caillots sanguins est déterminé chez les femmes enceintes, chez les personnes du deuxième groupe sanguin, ainsi que chez les patients obèses.

Les plus dangereux sont les caillots de sang qui, à une extrémité, sont fixés à la paroi du vaisseau, tandis que l'extrémité libre d'un caillot de sang se trouve dans la lumière du vaisseau. Parfois, seuls de petits efforts suffisent (une personne peut tousser, faire un mouvement brusque, se fatiguer) et un tel thrombus se rompt. En outre, le caillot de sang se trouve dans l'artère pulmonaire. Dans certains cas, un thrombus frappe les parois du vaisseau et se brise en petits morceaux. Dans ce cas, les petits vaisseaux dans les poumons peuvent être bloqués.

Symptômes de thromboembolie pulmonaire

Les experts déterminent trois types d'embolie pulmonaire, en fonction de l'ampleur des dommages aux vaisseaux sanguins des poumons. Avec une embolie pulmonaire massive, plus de 50% des vaisseaux pulmonaires sont touchés. Dans ce cas, les symptômes de la thromboembolie se traduisent par un choc, une chute brutale de la pression artérielle, une perte de conscience, un dysfonctionnement du ventricule droit. Les troubles cérébraux deviennent parfois une conséquence de l'hypoxie cérébrale avec thromboembolie massive.

La thromboembolie submassive est déterminée dans les lésions de 30 à 50% des vaisseaux pulmonaires. Avec cette forme de maladie, la personne souffre d'essoufflement, mais la pression artérielle reste normale. La dysfonction du ventricule droit est moins prononcée.

Dans la thromboembolie non massive, la fonction du ventricule droit n’est pas altérée, mais le patient souffre d’essoufflement.

Selon la gravité de la maladie, la thromboembolie est divisée en aiguë, chronique et subaiguë. Dans la forme aiguë de la maladie, PATE commence soudainement: hypotension, douleur thoracique sévère, essoufflement. Dans le cas de thromboembolie subaiguë, on observe une augmentation du nombre de défaillances ventriculaires et respiratoires droites, signes de pneumonie par infarctus. Forme chronique récurrente de la thromboembolie est caractérisée par la récurrence de l'essoufflement, symptômes de la pneumonie.

Les symptômes thrombo-emboliques dépendent directement de l’ampleur du processus, ainsi que de l’état des vaisseaux sanguins, du cœur et des poumons du patient. Les principaux signes de l'apparition d'une thromboembolie pulmonaire sont un essoufflement grave et une respiration rapide. La manifestation de l'essoufflement est généralement dramatique. Si le patient est en position couchée, cela devient plus facile. La survenue d'une dyspnée est le premier et le plus caractéristique symptôme de l'embolie pulmonaire. L'essoufflement indique le développement d'une insuffisance respiratoire aiguë. Cela peut s'exprimer de différentes manières: parfois, une personne a l'impression de ne pas avoir assez d'air, dans d'autres cas, un essoufflement se manifeste de manière particulièrement prononcée. La tachycardie est également un signe de thromboembolie: le cœur se contracte à une fréquence supérieure à 100 battements par minute.

En plus de l'essoufflement et de la tachycardie, une douleur à la poitrine ou un inconfort se manifestent. La douleur peut être différente. Ainsi, la majorité des patients constate une vive douleur à la dague derrière le sternum. La douleur peut durer plusieurs minutes et plusieurs heures. Si une embolie du tronc principal de l'artère pulmonaire se développe, la douleur peut alors être déchirante et se faire sentir derrière le sternum. En cas de thromboembolie massive, la douleur peut s'étendre au-delà de la région du sternum. Une embolie des petites branches de l'artère pulmonaire peut apparaître sans douleur. Dans certains cas, il peut y avoir des éclaboussures de sang, un bleuissement ou un blanchiment des lèvres, des oreilles et du nez.

En écoutant, le spécialiste détecte une respiration sifflante dans les poumons, un souffle systolique sur la région cardiaque. Lorsqu'un échocardiogramme est réalisé, des caillots sanguins se retrouvent dans les artères pulmonaires et les parties droites du cœur, ainsi que des signes d'altération de la fonction ventriculaire droite. Sur la radiographie sont visibles les changements dans les poumons du patient.

En raison du blocage, la fonction de pompage du ventricule droit est réduite, ce qui entraîne une insuffisance de sang dans le ventricule gauche. Cela entraîne une diminution du sang dans l'aorte et l'artère, ce qui provoque une chute brutale de la pression artérielle et un état de choc. Dans de telles conditions, le patient développe un infarctus du myocarde, une atélectasie.

Souvent, le patient présente une augmentation de la température corporelle allant jusqu’à des indicateurs subfébriles, parfois fébriles. Cela est dû au fait que de nombreuses substances biologiquement actives sont libérées dans le sang. La fièvre peut durer de deux jours à deux semaines. Quelques jours après la thromboembolie pulmonaire, certaines personnes peuvent ressentir des douleurs à la poitrine, de la toux, de la toux, des symptômes de pneumonie.

Diagnostic de l'embolie pulmonaire

Au cours du processus de diagnostic, un examen physique du patient est effectué pour identifier certains syndromes cliniques. Le médecin peut déterminer l’essoufflement, l’hypotension, la température du corps, qui augmente au cours des premières heures suivant le développement de l’embolie pulmonaire.

Les principales méthodes d’examen de la thromboembolie devraient comprendre un ECG, une radiographie pulmonaire, un échocardiogramme et des analyses de sang biochimiques.

Il convient de noter que dans environ 20% des cas, le développement de la thromboembolie ne peut pas être déterminé à l'aide d'un électrocardiogramme, car aucun changement n'est observé. Un certain nombre de signes spécifiques sont déterminés au cours de ces études.

La méthode d'investigation la plus informative est la scintigraphie pulmonaire par perfusion ventilatoire. Également mené une étude par angiopulmonographie.

Dans le processus de diagnostic de la thromboembolie, un examen instrumental est également présenté, au cours duquel le médecin détermine la présence de phlébothrombose des membres inférieurs. Pour la détection de la thrombose veineuse, on utilise une phlébographie radio-opaque. L'échographie Doppler des vaisseaux des jambes permet d'identifier les violations de la perméabilité des veines.

Traitement de l'embolie pulmonaire

Le traitement de la thromboembolie vise principalement à améliorer la perfusion pulmonaire. En outre, l’objectif de la thérapie est de prévenir les manifestations de l’hypertension pulmonaire chronique postembolique.

Si une suspicion d'embolie pulmonaire semble être suspectée, il est important de veiller immédiatement, au stade précédant l'hospitalisation, à ce que le patient respecte le repos au lit le plus strict. Cela évitera la récurrence de la thromboembolie.

Le cathétérisme de la veine centrale est effectué pour le traitement par perfusion, ainsi que pour le suivi attentif de la pression veineuse centrale. En cas d'insuffisance respiratoire aiguë, la patiente est intubée par la trachée. Afin de réduire les douleurs sévères et de soulager la circulation pulmonaire, il est nécessaire que le patient prenne des analgésiques narcotiques (à cet effet, une solution de morphine à 1% est principalement utilisée). Ce médicament réduit également efficacement l'essoufflement.

Les patients souffrant d'insuffisance ventriculaire droite aiguë, de choc, d'hypotension artérielle, reçoivent une réopolyglucine par voie intraveineuse. Cependant, ce médicament est contre-indiqué à une pression veineuse centrale élevée.

Afin de réduire la pression dans la circulation pulmonaire, une administration intraveineuse d'aminophylline est indiquée. Si la pression artérielle systolique ne dépasse pas 100 mm Hg. Art., Alors ce médicament n'est pas utilisé. Si un patient est diagnostiqué avec une pneumonie par infarctus, on lui prescrit un traitement antibiotique.

Pour rétablir la perméabilité de l'artère pulmonaire, un traitement conservateur et chirurgical a été appliqué.

Les méthodes de traitement conservateur comprennent la mise en œuvre d'une thrombolyse et la prévention de la thrombose pour prévenir une re-thromboembolie. Par conséquent, un traitement thrombolytique est effectué pour rétablir rapidement le flux sanguin dans les artères pulmonaires obstruées.

Ce traitement est effectué dans le cas où le médecin est confiant dans l'exactitude du diagnostic et peut fournir une surveillance complète en laboratoire du processus de traitement. Il est nécessaire de prendre en compte un certain nombre de contre-indications pour l'utilisation d'un tel traitement. Ce sont les dix premiers jours après une chirurgie ou une blessure, la présence de maladies concomitantes, dans lesquelles il existe un risque de complications hémorragiques, une forme active de tuberculose, une diathèse hémorragique, des varices de l'œsophage.

En l'absence de contre-indications, le traitement par l'héparine commence immédiatement après le diagnostic. Les doses du médicament doivent être sélectionnées individuellement. La thérapie se poursuit avec la nomination d’anticoagulants indirects. Les patients sous warfarine ont indiqué avoir pris au moins trois mois.

Il a été démontré que les thrombus avaient été enlevés chirurgicalement (thrombectomie) chez les personnes pour lesquelles une contre-indication au traitement thrombolytique était évidente. Dans certains cas, il est également conseillé d'installer des filtres à cava dans les vaisseaux. Ces tamis peuvent contenir des caillots sanguins et les empêcher de pénétrer dans l'artère pulmonaire. De tels filtres sont insérés à travers la peau - principalement à travers la veine jugulaire ou fémorale interne. Installez-les dans les veines rénales.

Prévention de l'embolie pulmonaire

Pour la prévention de la thromboembolie, il est important de savoir exactement quelles conditions prédisposent à l'apparition de thrombose et de thromboembolie veineuses. Les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque chronique, obligées de rester au lit pendant longtemps, soumises à un traitement diurétique massif, prenant des contraceptifs hormonaux pendant une longue période sont particulièrement attentives à leur état de santé. En outre, un certain nombre de maladies systémiques du tissu conjonctif et de vascularite systémique, le diabète sucré, constitue un facteur de risque. Le risque de thromboembolie augmente avec les accidents vasculaires cérébraux, les lésions de la colonne vertébrale, le séjour prolongé du cathéter dans la veine centrale, la présence d'un cancer et la chimiothérapie. Les personnes atteintes de varices des jambes et de personnes obèses atteintes d'un cancer doivent être particulièrement attentives à leur état de santé. Par conséquent, pour éviter le développement d'une embolie pulmonaire, il est important de sortir à temps du repos au lit postopératoire pour traiter la thrombophlébite veineuse de la jambe. Les personnes à risque suivent un traitement prophylactique avec des héparines de bas poids moléculaire.

Pour prévenir les manifestations thromboemboliques, les antiagrégants sont périodiquement pertinents: il peut y avoir de petites doses d'acide acétylsalicylique.

Qu'est-ce que l'embolie pulmonaire?

L'embolie pulmonaire est une affection extrêmement grave mettant en jeu le blocage du flux sanguin dans une ou plusieurs branches de l'artère pulmonaire. Souvent, la thromboembolie entraîne la mort instantanée du patient et, dans le cas d’une thrombose massive, l’issue fatale est si rapide qu’aucune mesure urgente, même à l’hôpital, n’est souvent inefficace.

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Selon les statistiques, le blocage total ou partiel du flux sanguin est la deuxième cause de décès prématuré chez les personnes âgées. En règle générale, dans cette catégorie, la présence d'une pathologie est détectée à titre posthume. Chez les personnes relativement jeunes, la thromboembolie ne survient que dans 30% des cas, entraînant une mort rapide. Avec un traitement ciblé dans cette catégorie, il est souvent possible de minimiser les risques d'infarctus du poumon.

Étiologie de la maladie

Actuellement, la thromboembolie de l'artère pulmonaire n'est pas considérée comme une maladie indépendante, car cet état pathologique se développe généralement dans le contexte d'une maladie cardiovasculaire qu'une personne a. Dans 90% des cas de développement d'affections telles que l'embolie pulmonaire, les causes du problème résident dans les diverses pathologies du système cardiovasculaire. Les pathologies du système cardiovasculaire pouvant déclencher le développement d'une embolie pulmonaire incluent:

• thrombose veineuse profonde;
• les varices;
• thrombophlébite;
• sténose mitrale avec rhumatisme:
• cardiopathie ischémique;
• fibrillation auriculaire de toute étiologie;
• endocardite infectieuse;
• myocardite non rhumatismale;
• cardiomyopathie;
• thrombophilie;
• thrombose de la veine cave inférieure.

Moins fréquemment, le blocage du flux sanguin dans les artères pulmonaires survient dans le contexte de divers problèmes oncologiques, de maladies respiratoires, de maladies auto-immunes et de blessures étendues. La plupart contribuent au développement de l'embolie pulmonaire des tumeurs malignes de l'estomac, du pancréas et des poumons. Souvent, une telle violation du flux sanguin dans les poumons est associée à un processus septique généralisé. De plus, l'apparition d'une embolie pulmonaire peut être une conséquence du syndrome des antiphospholipides, dans lequel des anticorps spécifiques aux phospholipides, aux plaquettes, au tissu nerveux et aux cellules endothéliales se forment dans le corps humain, conduisant à la formation d'embolies.

Une prédisposition héréditaire au développement d'une embolie pulmonaire peut survenir. En outre, on peut distinguer un certain nombre de facteurs prédisposant au développement d'une embolie pulmonaire, qui, bien qu'ils ne provoquent pas directement le développement de cet état pathologique, y contribuent également de manière significative. Ces facteurs prédisposants incluent:

• repos au lit forcé pour maladies;
• âge avancé;
• mode de vie sédentaire;
• plusieurs heures de conduite;
• heures de vol;
• long cours de prendre des diurétiques;
• fumer;
• chimiothérapie passée;
• utilisation contraceptive orale non contrôlée;
• diabète sucré;
• chirurgie ouverte;
• l'obésité;
• les engelures;
• brûlures graves.

Le mode de vie malsain contribue largement à la formation de caillots sanguins. Par exemple, la malnutrition entraîne une augmentation graduelle du cholestérol et de la glycémie, ce qui provoque souvent des lésions de certains éléments du système cardiovasculaire et la formation de caillots sanguins pouvant bloquer partiellement ou totalement le flux sanguin dans une ou plusieurs branches de l'artère pulmonaire.

Pathogenèse de l'embolie pulmonaire

La pathogenèse de la thromboembolie pulmonaire est actuellement assez bien étudiée. Dans la très grande majorité des cas, des caillots sanguins qui causent une embolie pulmonaire sur fond de diverses maladies du système cardiovasculaire et des facteurs prédisposants se forment dans les veines profondes des membres inférieurs. C’est dans cette partie du corps qu’il existe toutes les conditions préalables au développement de processus stagnants qui, dans le contexte des maladies existantes du système cardiovasculaire, deviennent un tremplin pour la formation de caillots sanguins.

En règle générale, un caillot de sang commence à se former sur la paroi endommagée d'un vaisseau sanguin. Cela inclut le cholestérol, les cellules sanguines normales et d'autres éléments. De telles formations peuvent se former sur la paroi d'un vaisseau sanguin endommagé pendant une très longue période. La formation s'accompagne souvent de l'apparition de processus inflammatoires. Au fur et à mesure que cette formation augmente, le flux sanguin dans le vaisseau sanguin endommagé ralentit progressivement, ce qui permet au thrombus de grossir. Dans certaines conditions, un caillot sanguin peut casser la paroi d'un vaisseau sanguin situé dans la jambe et se déplacer dans le sang vers les poumons.

Le cœur est un autre site fréquent de formation de caillots sanguins. En présence d'arythmies et de troubles du rythme de différents types, les caillots sanguins commencent généralement à se former dans le nœud sinusal. En présence d'une infection des valves cardiaques, c'est-à-dire d'une endocardite, les bactéries forment des colonies entières ressemblant au chou. Ces excroissances se forment sur les valves des valves et se recouvrent ensuite de fibrine, de plaquettes et d'autres éléments, se transformant en caillots de sang à part entière.

Avec la séparation d'un tel caillot de sang, il peut y avoir un blocage de l'artère pulmonaire. En présence de lésions nécrotiques, provoquées par exemple par un infarctus du myocarde, des conditions favorables sont créées pour la formation d'un thrombus. Il existe d'autres mécanismes pour la formation de caillots sanguins qui peuvent bloquer partiellement ou complètement le flux sanguin dans les artères pulmonaires, mais ils sont beaucoup moins courants.

Classification de la pathologie

Il existe de nombreuses approches pour la classification de l'embolie pulmonaire. Selon la localisation d'un caillot sanguin ou de caillots sanguins bloquant le flux sanguin dans les artères pulmonaires, on distingue les variantes de pathologie suivantes:

1. Thromboembolie massive, dans laquelle l'embole se coince dans les branches principales ou dans le tronc principal de l'artère pulmonaire.
2. Embolie des branches de l'artère lobaire et segmentaire.
3. Embolie de petites branches de l'artère des poumons. Dans la plupart des cas, une telle violation est bilatérale.

Lors du diagnostic d'une affection telle qu'une embolie pulmonaire, il est extrêmement important d'identifier le volume déconnecté de la circulation sanguine principale en raison du blocage de la lumière du vaisseau par un thrombus. Il existe 4 formes principales d'embolie pulmonaire, en fonction du volume de flux sanguin artériel disponible:

1. Petit Sous cette forme, jusqu'à 25% des vaisseaux sanguins dans les poumons sont coupés du flux sanguin total. Dans ce cas, malgré un essoufflement important, le ventricule droit du cœur continue de fonctionner normalement.
2. Submassive. Sous cette forme, 25 à 50% des vaisseaux sanguins situés dans les poumons sont coupés de la circulation sanguine. Dans ce cas, l’insuffisance ventriculaire droite commence déjà à apparaître sur l’ECG.
3. Massive. Dans cette forme d'embolie pulmonaire provenant du flux sanguin total, plus de 50% des vaisseaux sanguins situés dans les poumons sont coupés. Dans ce cas, les manifestations croissantes d'insuffisance respiratoire et cardiaque, qui mènent souvent à la mort.
4. Mortel. Cette forme conduit à une issue fatale presque instantanée, car elle provoque l’arrêt d’un thrombus de bloquer plus de 75% des vaisseaux sanguins situés dans les poumons.

Les manifestations cliniques d'embolie pulmonaire peuvent varier de manière significative dans différents cas. Actuellement, dans des groupes séparés, il existe des cas de développement d'embolie pulmonaire, qui peuvent être caractérisés par une évolution fulminante, aiguë, subaiguë et chronique (récurrente). Le pronostic de survie dépend en grande partie du taux de développement des manifestations cliniques de cet état pathologique.

Manifestations symptomatiques de PE

La gravité et le taux d'augmentation des manifestations symptomatiques de la thromboembolie dépendent en grande partie de la localisation du thrombus, qui obstrue la circulation sanguine, du volume du volume coupé du canal principal des vaisseaux sanguins et de certains autres facteurs. Dans la plupart des cas, les symptômes aigus de cet état pathologique augmentent sur une période de 2 à 5 heures. Il est généralement caractérisé par des manifestations de syndromes cardiovasculaires et pulmonaires et pleuraux. Les signes suivants d’embolie pulmonaire peuvent être distingués:

• essoufflement;
• hémoptysie;
• sensation d'essoufflement;
• cyanose de la peau;
• fièvre
• respiration accrue;
• respiration sifflante sèche;
• faiblesse générale;
• douleur thoracique sévère;
• la tachycardie;
• pouls veineux positif;
• gonflement des veines du cou;
• l'arythmie;
• extrasystole.

En l’absence de thérapie ciblée, l’état de la personne ne cesse de se dégrader. Il y a de nouveaux symptômes qui sont une conséquence de la violation du coeur. Les conséquences de l'embolie pulmonaire dans la très grande majorité des cas sont extrêmement défavorables, car même si l'assistance est fournie rapidement, une personne peut ultérieurement présenter des crises thromboemboliques, un développement de la pleurisie, une hypoxie cérébrale aiguë accompagnée d'une altération de la fonction et d'autres événements indésirables susceptibles de causer la mort. ou une réduction significative de la qualité de vie. Dans certains cas, les manifestations symptomatiques d’insuffisance respiratoire et cardiaque provoquées par une thromboembolie augmentent si rapidement qu’une personne décède en 10 à 15 minutes.

Complications possibles

Juste un jour après le blocage des artères dans les poumons avec un caillot de sang, si une personne subit avec succès la première période aiguë, elle montre une augmentation des manifestations de troubles causés par le manque d'approvisionnement en oxygène de tous les tissus du corps.

À l'avenir, en raison de troubles de la circulation cérébrale et de la saturation des cellules cérébrales en oxygène, des vertiges, des acouphènes, des convulsions, une bradycardie, des vomissements, de graves maux de tête et une perte de conscience sont observés. En outre, il peut y avoir une hémorragie intracérébrale importante et un gonflement du cerveau, qui se terminent souvent par une syncope profonde ou même un coma.

Si les symptômes de la thromboembolie grandissent lentement, le patient peut ressentir une agitation psychomotrice, un syndrome méningé, une polynévrite et une hémiparésie. Il peut y avoir une augmentation de la température corporelle, qui est élevée de 2 à 12 jours.

Chez certains patients, l'apparition de syndromes abdominaux et immunologiques est observée en raison d'une altération de la circulation sanguine. Le syndrome abdominal s'accompagne de gonflement du foie, d'éructations, de douleurs dans l'hypochondre et de vomissements. En règle générale, si une personne ne meurt pas dans le jour qui précède et que des soins médicaux complexes ne sont pas fournis, ou s’ils s’avèrent inefficaces en raison de la dégradation de l’oxygène dans les tissus des poumons, leur mort progressive commence.

Chez les patients sévères au bout de 1 à 3 jours, développent déjà un infarctus pulmonaire et une pneumonie infarctus. La complication la plus dangereuse de l'embolie pulmonaire est la défaillance de plusieurs organes, qui devient souvent la cause du décès même chez les patients ayant survécu avec succès à la période aiguë de l'évolution de cet état pathologique.

Méthodes de diagnostic

Si des symptômes accompagnent le développement d'une embolie pulmonaire (EP), il est nécessaire d'appeler de toute urgence une ambulance, car plus tôt le patient sera conduit à l'hôpital, plus les chances d'une détermination du problème plus rapide seront élevées. Le diagnostic d'embolie pulmonaire est une difficulté majeure, car les médecins doivent souvent différencier cet état des accidents vasculaires cérébraux, des crises cardiaques et d'autres affections aiguës. Selon les statistiques, environ 70% des personnes décédées des suites d'une affection comme une embolie pulmonaire sont à l'origine tardive d'un diagnostic correct.

Afin de poser rapidement un diagnostic correct, le médecin doit d’abord recueillir le plus possible d’anamnèse et se familiariser avec les antécédents de la maladie, car les indications des facteurs de risque d’embolie pulmonaire nous permettent souvent de détecter rapidement l’évolution de cette maladie. Immédiatement après l’entrée du patient dans l’unité de soins intensifs, une mesure nécessaire est une évaluation approfondie de son état et de ses manifestations symptomatiques.

Diverses études cliniques ont une grande importance dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire. Un électrocardiogramme peut être programmé pour la dynamique, ce qui permet d'exclure l'insuffisance cardiaque et les accidents vasculaires cérébraux. Pour confirmer l'embolie pulmonaire, des études telles que:

• test sanguin général et biochimique;
• analyse générale et biochimique de l'urine;
• coagulogramme;
• étude de la composition des gaz sanguins;
• radiographie des poumons;
• la scintigraphie;
• Veines USDG des membres inférieurs;
• angiopulmonographie;
• phlébographie de contraste.
• CT spiralé;
• étude Doppler couleur du débit sanguin dans la poitrine.

Lors de l'établissement d'un diagnostic complet à l'aide d'études diagnostiques modernes, il est possible non seulement de déterminer la cause de l'apparition de manifestations symptomatiques existantes, mais également la localisation des thrombi. La formulation du diagnostic dépend non seulement de l'emplacement du caillot sanguin, mais également de la présence d'autres maladies dans le passé. Un diagnostic complet vous permet de déterminer la meilleure stratégie de traitement pour le patient. Ainsi, si le patient est conduit dans une unité de soins intensifs dotée du meilleur équipement médical, les chances de survie sont assez élevées, car un traitement adéquat peut être instauré dès que possible.

Traitement conservateur

Dans la très grande majorité des cas, un traitement complet de la thromboembolie ne peut être effectué que dans un hôpital. Dans certains cas, lorsque le patient présente des conditions préalables au développement d'une embolie pulmonaire et que d'autres le soupçonnent ou que les médecins d'urgence estiment que c'est cette pathologie qui provoque les signes existants de la maladie, des soins d'urgence adéquats peuvent être prodigués.

Le patient est libéré de ses vêtements à l'étroit et placé sur une surface plane. Une forte dose d'un médicament tel que l'héparine, qui favorise l'absorption rapide d'un caillot de sang, est généralement injectée dans une veine pour stabiliser la maladie. Si un caillot sanguin bloque complètement la circulation sanguine, l’introduction de ce médicament peut entraîner sa résorption partielle, ce qui permet de rétablir au moins partiellement le flux sanguin dans les artères pulmonaires. En outre, on introduit de la eufiline diluée dans de la rhéopoliglukine. En cas de manifestations graves d'hypertension artérielle, Reopoliglukine peut être administré par voie intraveineuse par les médecins d'urgence.

Dans le cadre des premiers secours, les médecins qui ont participé à l'appel peuvent effectuer un traitement visant à réduire les manifestations d'insuffisance respiratoire. Un traitement médicamenteux complet ne peut être prescrit qu'après un diagnostic complet à l'hôpital. Si un patient soupçonne une thromboembolie à son arrivée à l’appel et que l’assistance nécessaire est fournie, ses chances de survie sont considérablement augmentées. Après le diagnostic peut être attribué un traitement médicamenteux adéquat de l'embolie pulmonaire. Le traitement conservateur complet doit viser à:

• arrêter la formation de caillots;
• assurer la résorption des caillots sanguins;
• compensation des manifestations d'insuffisance pulmonaire;
• compensation pour insuffisance cardiaque;
• traitement de l'infarctus du poumon et d'autres complications;
• la désensibilisation;
• soulagement de la douleur;
• élimination d'autres complications.

Pour le traitement ciblé de l'embolie pulmonaire, il est nécessaire de fournir au patient un repos complet, il doit donc rester couché sur le lit avec une tête surélevée. Vient ensuite le traitement thrombolytique et anticoagulant. On prescrit au patient des médicaments à effet thrombolytique, notamment Avelysin, Streptase et Streptodekaza. Ces médicaments contribuent à la dissolution du caillot sanguin. En règle générale, ces médicaments sont injectés dans la veine sous-clavière ou dans l’une des veines périphériques des membres supérieurs. En cas de thrombose étendue, ces médicaments peuvent être injectés directement dans l’artère pulmonaire obstruée. Dans ce cas, l'administration intraveineuse d'héparine et de prednisolone, d'une solution de chlorure de sodium à 0,9% et d'une solution de nitroglycérine à 1% est indiquée.

Les solutions sont introduites à l'aide de compte-gouttes. De fortes doses de ces médicaments sont administrées aux deux premiers jours suivant le blocage du flux sanguin dans les poumons, après quoi le patient peut être transféré à des doses d'entretien. Le dernier jour de soins intensifs, des anticoagulants indirects sont prescrits, par exemple, la warfarine ou le Pelentate. À l'avenir, le traitement par anticoagulants indirects pourrait durer assez longtemps. Pour les douleurs thoraciques sévères, on prescrit habituellement des médicaments appartenant au groupe des antispasmodiques et des analgésiques. L'inhalation d'oxygène est nécessaire pour compenser une insuffisance respiratoire. Dans certains cas, il est nécessaire de connecter le patient au ventilateur.

Lorsque des signes d’insuffisance cardiaque sont détectés, des glucosides cardiaques peuvent être utilisés. Toute la gamme des mesures peut être réalisée, démontrée dans l'insuffisance vasculaire aiguë. Afin de réduire la réaction immunologique, des antihistaminiques puissants sont prescrits, par exemple la diphenhydramine, la suprastine, le pipolfen, etc. S'il existe des troubles supplémentaires, l'utilisation de médicaments supplémentaires pour leur soulagement efficace peut être démontrée.

Contre-indications pour le traitement

Bien que le traitement conservateur puisse sauver la vie d’une personne et qu’il soit généralement utilisé après l’apparition du moindre soupçon de caillot sanguin bloquant la circulation sanguine dans les vaisseaux sanguins, ce traitement présente néanmoins certaines contre-indications que le personnel médical doit prendre en compte pour éviter une aggravation de la situation. Les contre-indications du traitement thrombolytique comprennent:

• la présence de saignements actifs chez un patient;
• la grossesse
• la présence de sources potentielles de saignement;
• hypertension grave;
• accident vasculaire cérébral hémorragique antérieur chez un patient;
• troubles de la coagulation;
• lésions traumatiques au cerveau et à la colonne vertébrale;
• histoire des accidents ischémiques;
• hypertension chronique;
• cathétérisme de la veine jugulaire interne;
• insuffisance rénale;
• insuffisance hépatique;
• tuberculose active;
• anévrisme aortique exfoliant;
• maladies infectieuses aiguës.

Avec des antécédents de ces conditions pathologiques, les médecins doivent évaluer de manière exhaustive les risques associés à la conduite d'un traitement médical, ainsi que le risque associé à la maladie elle-même.

Intervention chirurgicale

Le traitement chirurgical d'une thromboembolie de l'artère pulmonaire présente chez un patient est effectué exclusivement dans les cas où les méthodes conservatrices ne peuvent pas donner l'effet positif nécessaire assez rapidement ou si leur utilisation est indésirable. Actuellement, 3 types d'opérations sont activement utilisés, à savoir:

• intervention dans les conditions d'occlusion temporaire des veines creuses:
• intervention lors du raccordement du patient à la machine cœur-poumon;
• embolectomie dans la branche principale de l'artère pulmonaire.

En règle générale, les opérations dans des conditions d'occlusion temporaire des veines creuses servent à confirmer un embole massif du tronc principal ou des deux branches de l'artère pulmonaire. En cas de maladie artérielle pulmonaire unilatérale, une embolectomie est généralement pratiquée. En cas d'embolie pulmonaire massive, la chirurgie peut être réalisée avec l'aide de la circulation extracorporelle. Le type de traitement chirurgical est choisi par les chirurgiens individuellement, en tenant compte du tableau clinique. Le pronostic de la survie du patient dépend du fardeau des antécédents de maladies cardiovasculaires et autres. D'autres méthodes d'élimination des caillots sanguins sont en cours de développement en médecine.

Mesures préventives

Malgré le fait qu'un caillot sanguin dans les poumons bloque très rapidement le flux sanguin, il est encore tout à fait possible de traiter ce problème par une prévention complète. Tout d'abord, afin de prévenir l'apparition d'une maladie aussi dangereuse que l'embolie pulmonaire, il est nécessaire de maintenir un mode de vie sain. Le rejet complet de l'alcool et du tabac réduit de 30% le risque de développer cette maladie.

Il est très important de bien manger et de surveiller en permanence le poids, car chez les personnes obèses, cette complication se développe beaucoup plus souvent. Il est préférable que le régime alimentaire quotidien contienne le moins de graisse animale possible et le plus possible de fruits et de légumes contenant des fibres. Dans une large mesure, les caillots sanguins dans les membres inférieurs contribueront à la déshydratation. Un adulte doit boire au moins 1,5 à 2 litres d’eau pure par jour. Si une personne souffre d'une maladie pouvant provoquer la formation de caillots sanguins, l'utilisation d'anticoagulants à des fins prophylactiques peut être indiquée.

En présence de maladies des veines des membres inférieurs, des mesures préventives supplémentaires sont nécessaires. Il est nécessaire de suivre un traitement planifié des maladies veineuses chroniques des jambes. Dans certains cas, les médecins peuvent recommander de porter un tricot spécial, un bandage élastique des pieds. Si le patient est resté longtemps en position couchée après la chirurgie, une crise cardiaque ou une circulation cérébrale, les mesures nécessaires sont une rééducation complète et une activation plus rapide du patient. Ceci est particulièrement important pour les personnes âgées dont les caillots se forment très rapidement dans de telles circonstances.

Dans certains cas, une élimination prophylactique des zones de la veine susceptibles de former des caillots sanguins peut être indiquée. Les personnes présentant un risque élevé de formation de caillots sanguins peuvent être invitées à installer un filtre spécial à cava Ce filtre est un petit maillage qui empêche le sang libre de sortir des veines profondes des membres inférieurs. Il ne faut pas oublier que de tels filtres à cava ne sont pas une panacée, car ce sont eux qui peuvent provoquer l'apparition de complications supplémentaires. Environ 10% des patients présentant un filtre de kava établi ont été observés lors du développement d'une thrombose sur le lieu d'installation du filtre. Le risque de récidive de thrombose est d'environ 20%. Lors de l'installation d'un filtre à cava, le risque de syndrome post-thrombotique (40% des cas) demeure.

Sources d'information supplémentaires:

Directives cliniques nationales Société scientifique russe pour la cardiologie. Moscou, 2010.

Premiers soins d'urgence: un guide pour le médecin. Sous l'ed général. prof. V.V. Nikonov. Kharkov, 2007.

A. Kartashev Thromboembolie de l'artère pulmonaire. Nouvelles recommandations du CES (2008)

V.S. Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev et al., Directives cliniques russes pour le diagnostic, le traitement et la prévention des complications thromboemboliques veineuses.

Embolie pulmonaire - symptômes et traitement

Cardiologue, expérience de 29 ans

Date de publication 14 mai 2018

Le contenu

Qu'est-ce que l'embolie pulmonaire? Les causes, le diagnostic et les méthodes de traitement seront discutés dans l'article du Dr. Grinberg, MV, cardiologue avec 29 ans d'expérience.

Définition de la maladie. Causes de la maladie

Thromboembolie de l'artère pulmonaire (embolie pulmonaire) - blocage des artères de la circulation pulmonaire par des caillots sanguins formés dans les veines de la circulation pulmonaire et du cœur droit, avec circulation sanguine. En conséquence, l'irrigation sanguine du tissu pulmonaire s'arrête, une nécrose se développe (mort tissulaire), un infarctus, une pneumonie et une insuffisance respiratoire. La charge sur les parties droites du cœur augmente, une insuffisance circulatoire ventriculaire droite se développe: cyanose (peau bleue), œdème des membres inférieurs, ascite (accumulation de liquide dans la cavité abdominale). La maladie peut se développer de manière aiguë ou progressive sur plusieurs heures ou plusieurs jours. Dans les cas graves, l'embolie pulmonaire se développe rapidement et peut entraîner une détérioration brutale et la mort du patient.

Chaque année, 0,1% de la population mondiale meurt d'embolie pulmonaire. En termes de taux de mortalité, la maladie est inférieure à l'IHD (cardiopathie ischémique) et aux accidents vasculaires cérébraux. Les patients atteints d'embolie pulmonaire décèdent davantage que ceux atteints du sida, du cancer du sein, de la prostate et de personnes blessées dans des accidents de la route. La majorité des patients (90%) décédés d'une embolie pulmonaire n'avaient pas eu un diagnostic correct à temps et le traitement nécessaire n'a pas été effectué. L'embolie pulmonaire se produit souvent où il n'est pas prévu - chez les patients atteints de maladies non cardiologiques (blessures, accouchement), compliquant leur cours. La mortalité dans l'embolie pulmonaire atteint 30%. Avec un traitement optimal en temps opportun, la mortalité peut être réduite à 2-8%. [2]

La manifestation de la maladie dépend de la taille du thrombus, de la soudaineté ou de l'apparition progressive des symptômes, de la durée de la maladie. L'évolution peut être très différente - de l'asymptomatique à la progression rapide, à la mort subite.

L'embolie pulmonaire est une maladie fantôme qui porte des masques pour d'autres maladies du cœur ou des poumons. La clinique peut ressembler à un infarctus, ressembler à un asthme bronchique, une pneumonie aiguë. Parfois, la première manifestation de la maladie est une insuffisance circulatoire ventriculaire droite. La principale différence est une apparition soudaine en l’absence d’autres causes visibles d’essoufflement.

L'embolie pulmonaire se développe généralement à la suite d'une thrombose veineuse profonde, qui précède généralement 3-5 jours avant le début de la maladie, en particulier en l'absence de traitement anticoagulant.

Facteurs de risque d'embolie pulmonaire

Le diagnostic prend en compte les facteurs de risque de thromboembolie. Les plus significatives sont: fracture du membre ou du col du fémur, prothèses de la hanche ou du genou, chirurgie majeure, traumatisme ou lésion cérébrale.

Les facteurs dangereux (mais pas si graves) incluent: arthroscopie du genou, cathéter veineux central, chimiothérapie, insuffisance cardiaque chronique, traitement hormonal substitutif, tumeurs malignes, contraceptifs oraux, accident vasculaire cérébral, grossesse, accouchement, post-partum, thrombophilie. Dans les tumeurs malignes, la fréquence des thromboembolies veineuses est de 15% et constitue la deuxième cause de décès chez ce groupe de patients. Le traitement par chimiothérapie augmente de 47% le risque de thromboembolie veineuse. La thromboembolie veineuse non provoquée peut être une manifestation précoce d'une tumeur maligne, diagnostiquée dans un délai d'un an chez 10% des patients présentant un épisode d'embolie pulmonaire. [2]

Les facteurs les plus sûrs, mais toujours à risque, incluent toutes les conditions associées à une immobilisation prolongée (immobilité) - repos au lit prolongé (plus de trois jours), voyages aériens, vieillesse, varices, interventions laparoscopiques. [3]

Certains facteurs de risque sont communs avec la thrombose artérielle. Ce sont les mêmes facteurs de risque de complications de l’athérosclérose et de l’hypertension: tabagisme, obésité, sédentarité, ainsi que diabète, hypercholestérolémie, stress psychologique, faible consommation de légumes, de fruits, de poisson et de faible activité physique.

Plus l'âge du patient est élevé, plus le développement de la maladie est probable.

Enfin, il a été prouvé aujourd’hui l’existence d’une prédisposition génétique à l’embolie pulmonaire. La forme hétérozygote du polymorphisme du facteur V augmente le risque de thromboembolie veineuse initiale de trois fois et la forme homozygote augmente de 15 à 20 fois.

Les principaux facteurs de risque contribuant au développement d’une thrombophilie agressive sont le syndrome des antiphospholipides avec augmentation des anticorps anticardiolipine et déficit en anticoagulants naturels: protéine C, protéine S et antithrombine III.

Symptômes d'embolie pulmonaire

Les symptômes de la maladie sont variés. Il n’ya pas un seul symptôme, en présence duquel il était possible de dire avec certitude que le patient avait une embolie pulmonaire.

La thromboembolie de l'artère pulmonaire peut inclure une douleur ressemblant à un infarctus du thorax, un essoufflement, une toux, une hémoptysie, une hypotension, une cyanose, des états syncopaux (syncope), pouvant également survenir dans diverses autres maladies.

Souvent, le diagnostic est posé après l'exclusion d'un infarctus aigu du myocarde. Une dyspnée dans l’embolie pulmonaire se caractérise par sa survenue sans communication avec des causes externes. Par exemple, le patient note qu’il ne peut pas monter au deuxième étage, bien que la veille, il l’ait fait sans effort. Avec la défaite de petites branches de l'artère pulmonaire, les symptômes au tout début peuvent être effacés, non spécifiques. Des signes d'infarctus pulmonaire ne se manifestent que pendant 3 à 5 jours: douleur thoracique; toux hémoptysie; apparition d'un épanchement pleural (accumulation de liquide dans la cavité interne du corps). Le syndrome fébrile survient entre 2 et 12 jours.

L'ensemble complet des symptômes ne se retrouve que chez un patient sur sept, mais un ou deux signes sont présents chez tous les patients. Avec la défaite de petites branches de l'artère pulmonaire, le diagnostic n'est généralement posé qu'au stade de la formation de l'infarctus du poumon, c'est-à-dire après 3 à 5 jours. Parfois, un pneumologue observe les patients présentant une embolie pulmonaire chronique pendant qu'un diagnostic et un traitement opportuns peuvent réduire l'essoufflement, améliorer la qualité de vie et le pronostic.

Par conséquent, afin de minimiser le coût du diagnostic, des échelles ont été développées pour déterminer la probabilité de maladie. Ces échelles sont considérées presque équivalentes, mais le modèle de Genève était plus acceptable pour les patients ambulatoires et l’échelle P.S.Wells était plus appropriée pour les patients hospitalisés. Ils sont très faciles à utiliser et incluent à la fois les causes sous-jacentes (thrombose veineuse profonde, antécédents de néoplasmes) et les symptômes cliniques.

Parallèlement au diagnostic d'embolie pulmonaire (EP), le médecin doit déterminer la source de la thrombose, ce qui est une tâche ardue, car la formation de caillots sanguins dans les veines des membres inférieurs est souvent asymptomatique.

Pathogenèse de la thromboembolie pulmonaire

La base de la pathogenèse est le mécanisme de la thrombose veineuse. Des caillots sanguins se forment dans les veines en raison d'une diminution de la vitesse du flux sanguin veineux en raison de la fermeture de la contraction passive de la paroi veineuse en l'absence de contractions musculaires, d'une dilatation variqueuse des veines et de la compression de leurs lésions volumiques. Aujourd'hui, les médecins ne peuvent pas diagnostiquer les varices pelviennes (chez 40% des patients). La thrombose veineuse peut se développer avec:

• violation du système de coagulation du sang - pathologique ou iatrogène (obtenue à la suite d'un traitement, à savoir lors de la prise de GPTT);
• dommages à la paroi vasculaire dus à des blessures, interventions chirurgicales, thrombophlébite, défaite par des virus, radicaux libres lors de l'hypoxie, poisons.

Les caillots sanguins peuvent être détectés par ultrasons. Dangereux sont ceux qui sont attachés au mur du navire et se déplacent dans la lumière. Ils peuvent sortir et se déplacer avec du sang vers l'artère pulmonaire. [1]

Les effets hémodynamiques de la thrombose se produisent lorsque plus de 30 à 50% du volume du lit pulmonaire sont affectés. L'embolisation des vaisseaux pulmonaires entraîne une augmentation de la résistance dans les vaisseaux de la circulation pulmonaire, une augmentation de la charge sur le ventricule droit et la formation d'une insuffisance ventriculaire droite aiguë. Cependant, la gravité de la lésion du lit vasculaire est déterminée non seulement par le volume de la thrombose artérielle, mais également par l'hyperactivation des systèmes neurohumoraux, la libération accrue de sérotonine, thromboxane, histamine, ce qui entraîne une vasoconstriction (rétrécissement de la lumière des vaisseaux sanguins) et une forte augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire. Le transport d'oxygène en souffre, une hypercapnie apparaît (le niveau de dioxyde de carbone dans le sang augmente). Le ventricule droit est dilaté (dilaté), il existe une insuffisance tricuspidienne, une insuffisance du débit sanguin coronaire. Le débit cardiaque diminue, ce qui entraîne une diminution du remplissage ventriculaire gauche avec le développement de son dysfonctionnement diastolique. L’hypotension systémique (diminution de la pression artérielle) qui se développe simultanément peut être suivie d’un évanouissement, d’un collapsus, d’un choc cardiogénique jusqu’à la mort clinique.

Une éventuelle stabilisation temporaire de la pression artérielle crée l'illusion de stabilité hémodynamique du patient. Cependant, au bout de 24 à 48 heures, une deuxième vague de pression artérielle baisse, provoquée par une thromboembolie répétée, une thrombose persistante due à un traitement anticoagulant insuffisant. L'hypoxie systémique et l'insuffisance de la perfusion coronaire (flux sanguin) provoquent l'apparition d'un cercle vicieux, conduisant à la progression de l'insuffisance circulatoire ventriculaire droite.

Les embolies de petite taille n’aggravent pas l’état général, elles peuvent se manifester par une hémoptysie, un infarctus limité, une pneumonie. [5]

Classification et stades de développement de l'embolie pulmonaire

Il existe plusieurs classifications de l'embolie pulmonaire: la sévérité du processus, le volume du canal affecté et la vitesse de développement, mais elles sont toutes difficiles à utiliser en clinique.

Les types d'embolie pulmonaire suivants se distinguent par le volume du lit vasculaire affecté:

1. Massive - embole est localisé dans le tronc principal ou les branches principales de l'artère pulmonaire; 50-75% du lit de la rivière est affecté. L'état du patient est extrêmement difficile, il existe une tachycardie et une diminution de la pression artérielle. Le développement d'un choc cardiogénique, une insuffisance ventriculaire droite aiguë, est caractérisé par une mortalité élevée.
2. Embolie des branches de l'artère pulmonaire lobaire ou segmentaire - 25 à 50% du canal affecté. Il y a tous les symptômes de la maladie, mais la pression artérielle n'est pas réduite.
3. Embolie de petites branches de l'artère pulmonaire - jusqu'à 25% du canal affecté. Dans la plupart des cas, il est bilatéral et, le plus souvent, oligosymptomatique, ainsi que répété ou récurrent.

L'évolution clinique de l'embolie pulmonaire est la plus aiguë ("fulminante"), aiguë, subaiguë (prolongée) et récurrente chronique. En règle générale, le taux de maladie est associé au volume de thrombose des branches des artères pulmonaires.

Par gravité, ils sécrètent un développement sévère (enregistré dans 16–35%), modéré (45–57%) et léger (15–27%).

La stratification du risque en fonction des échelles modernes (PESI, sPESI), qui comprend 11 indicateurs cliniques, est d'une importance capitale pour la détermination du pronostic des patients souffrant d'embolie pulmonaire. Sur la base de cet indice, le patient appartient à l'une des cinq classes (I-V), dans lesquelles la mortalité à 30 jours varie de 1 à 25%.

Complications de l'embolie pulmonaire

Une embolie pulmonaire aiguë peut provoquer un arrêt cardiaque et une mort subite. Avec le développement progressif de l'hypertension artérielle pulmonaire thromboembolique chronique, insuffisance circulatoire ventriculaire droite progressive.

L'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (CTELG) est une forme de la maladie caractérisée par une obstruction thrombotique des petites et moyennes branches de l'artère pulmonaire, entraînant une augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire et une augmentation de la charge du cœur droit (oreillette et ventricule). La CTELG est une forme unique de la maladie, car elle peut potentiellement être guérie par des méthodes chirurgicales et thérapeutiques. Le diagnostic est établi sur la base des données du cathétérisme de l'artère pulmonaire: la pression dans l'artère pulmonaire dépasse 25 mmHg. Art., Augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire au-dessus de 2 U de Wood, détection d'embolies dans les artères pulmonaires dans le contexte d'un traitement anticoagulant prolongé pendant plus de trois à cinq mois.

La complication grave de CTEPH est une insuffisance circulatoire ventriculaire droite progressive. La caractéristique est la faiblesse, les palpitations, la tolérance à la charge réduite, l'apparition d'œdèmes dans les membres inférieurs, l'accumulation de liquide dans la cavité abdominale (ascite), la poitrine (hydrothorax), la poche cardiaque (hydropéricarde). Dans ce cas, la dyspnée en position horizontale est absente, il n'y a pas de stagnation du sang dans les poumons. C'est souvent avec de tels symptômes que le patient s'adresse d'abord à un cardiologue. Les données sur les autres causes de la maladie ne sont pas disponibles. La décompensation prolongée de la circulation sanguine provoque une dystrophie des organes internes, une privation de protéines, une perte de poids. Le pronostic est souvent défavorable, une stabilisation temporaire de l'état pathologique est possible sur le fond du traitement médicamenteux, mais les réserves cardiaques s'épuisent rapidement, le gonflement progresse, l'espérance de vie dépasse rarement 2 ans.

Diagnostic de l'embolie pulmonaire

Les méthodes de diagnostic appliquées à des patients spécifiques dépendent principalement de la détermination du risque d'embolie pulmonaire, de la gravité de l'état du patient et de la capacité des institutions médicales.

Un algorithme de diagnostic est présenté dans l'étude PIOPED II de 2014 (Enquête prospective sur le diagnostic d'embolie pulmonaire). [1]

En termes de signification diagnostique, l'électrocardiographie doit être réalisée pour tous les patients. Les modifications pathologiques de l'ECG - surcharge aiguë de l'oreillette droite et du ventricule, troubles du rythme complexes, signes d'insuffisance du flux sanguin coronarien - permettent de suspecter la maladie et de choisir la bonne tactique, déterminant la sévérité du pronostic.

L'évaluation de la taille et de la fonction du ventricule droit et du degré d'insuffisance tricuspide par échocardiographie fournit des informations importantes sur l'état du flux sanguin, la pression artérielle pulmonaire, exclut les autres causes de l'affection grave du patient, telles que la tampade du péricarde, la dissection (dissection) de l'aorte, etc. Toutefois, cela n’est pas toujours réalisable en raison de la fenêtre d’échographie étroite, de l’obésité du patient, de l’incapacité à organiser des services d’échographie 24 heures sur 24, souvent en l’absence de capteur transœsophagien.

La méthode de détermination des D-dimères s'est révélée hautement significative en cas de suspicion d'embolie pulmonaire. Cependant, le test n’est pas absolument spécifique, puisqu’on obtient des résultats plus nombreux en l’absence de thrombose, par exemple chez les femmes enceintes, les personnes âgées, avec fibrillation auriculaire et néoplasmes malins. Par conséquent, cette étude n’a pas été montrée aux patients présentant une probabilité élevée de maladie. Cependant, avec une faible probabilité, le test est suffisamment informatif pour exclure la thrombose dans le sang.

Pour déterminer la thrombose veineuse profonde, l’échographie des membres inférieurs est extrêmement sensible et spécifique. Elle peut être réalisée en quatre points: les zones inguinale et poplitée des deux côtés. L'augmentation de la surface d'étude augmente la valeur diagnostique de la méthode.

La tomodensitométrie thoracique avec contraste vasculaire est une méthode très démonstrative de diagnostic de l'embolie pulmonaire. Permet de visualiser les grandes et les petites branches de l'artère pulmonaire.

S'il est impossible d'effectuer un scanner thoracique (grossesse, intolérance aux agents de contraste contenant de l'iode, etc.), il est possible de réaliser une scintigraphie pulmonaire plane ventilation / perfusion (V / Q). Cette méthode peut être recommandée à de nombreuses catégories de patients, mais elle reste aujourd'hui inaccessible.

Le sondage du cœur droit et l’angiopulmonographie constituent actuellement la méthode la plus informative. Avec elle, vous pouvez déterminer avec précision le fait de l’embolie et le volume de la lésion. [6]

Malheureusement, toutes les cliniques ne sont pas équipées de laboratoires d’isotopes et d’angiographie. Mais la mise en œuvre de techniques de dépistage au cours du traitement principal du patient - ECG, radiographie du thorax, échographie du coeur, échographie des veines des membres inférieurs - vous permet de diriger le patient vers une tomodensitométrie en spirale à coupes multiples) et de procéder à un examen plus approfondi.

Traitement de l'embolie pulmonaire

L’objectif principal du traitement de la thromboembolie pulmonaire est de préserver la vie du patient et de prévenir la formation d’hypertension pulmonaire chronique. Tout d'abord, il est nécessaire d'arrêter le processus de formation de thrombus dans l'artère pulmonaire, qui, comme mentionné ci-dessus, ne se produit pas tout à la fois, mais dans quelques heures ou quelques jours.

Avec la thrombose massive, la restauration de la perméabilité des artères bloquées, thrombectomie, est montrée, car cela conduit à la normalisation de l'hémodynamique.

Pour déterminer la stratégie de traitement, les échelles utilisées pour déterminer le risque de décès au début de la période PESI, sPESI. Ils permettent de distinguer les groupes de patients pour lesquels des soins ambulatoires ou une hospitalisation est nécessaire lors de la mise en œuvre du CTPS, du traitement thrombotique d'urgence, de la thrombectomie chirurgicale ou de l'intervention intravasculaire transcutanée.