L’accouchement est l’accord final d’une période aussi intéressante que responsable de la vie de la future mère - 9 mois de grossesse. Malheureusement, l'accouchement ne se déroule pas toujours normalement, il y a souvent des complications parmi lesquelles le saignement occupe une place particulière. Comment prévenir les saignements lors de l'accouchement avec thrombophilie, je vais vous donner un exemple tiré de ma pratique.
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Histoire de la pratique
Je dirige régulièrement des webinaires pour les femmes, au cours desquels des participantes et moi traitons divers cas cliniques. Et l'un de ces webinaires consacrés à l'accouchement a reçu un questionnaire d'Alena, âgée de 33 ans: «J'ai une troisième grossesse d'affilée (les deux précédentes sont gelées), le premier accouchement aura lieu. C'est 37 semaines maintenant. En raison du fait que le bébé (garçon) à la 34ème semaine a été bouleversé, les médecins recommandent une césarienne programmée à la 39ème semaine.
J'accepte Clexane 0,4 en rapport avec la thrombophilie (mutations du gène GP IIIa, ITGA2, ITGA3, PAI-1). Tous les résultats des tests sont bons. En échographie à 33-34 semaines, le fœtus correspond à 34-35 semaines de gestation (légèrement plus grande que la tête).
À en juger par les articles sur Internet, avec la thrombophilie, l'accouchement a souvent lieu entre 35 et 37 semaines. Je préfère attendre le début des activités syndicales à la 41ème semaine et seulement ensuite faire la COP. Questions:
1. Existe-t-il une menace de travail prématuré avec des anticoagulants?
2. Si l'enfant ne se retourne toujours pas à la 39e semaine (il y aura une présentation pelvienne) et que les médecins insisteront pour une césarienne, quels sont les risques si l'opération envisagée est abandonnée?
Alors, comprenons ce qu'est la thrombophilie, quelles sont les complications possibles de cette maladie pendant la grossesse et l'accouchement et quelle méthode d'accouchement le patient devrait-il privilégier? Commençons par la maladie elle-même.
Grossesse et Thrombophilie
La thrombophilie est la tendance à développer des caillots sanguins (caillots sanguins). La grossesse est un examen de la présence de thrombophilie "cachée". Au cours de cette période délicate, un état de coagulabilité accrue est normalement formé. Ces modifications sont conçues pour soutenir une grossesse en développement normal, à commencer par l'introduction de l'embryon et la croissance de son placenta.
Chez les femmes enceintes atteintes de thrombophilie, le risque de thrombose augmente considérablement. Ceci s'applique à tous les organes vitaux, y compris le système mère-placenta-fœtus. Les violations de la qualité de la parole
Le cas clinique de ma patiente a pleinement confirmé la théorie: Alena avait des antécédents de deux grossesses manquées. Et seul un diagnostic opportun et un traitement bien choisi ont permis à la femme de mener la grossesse à 37 semaines. Alors, comment diagnostique-t-on la thrombophilie?
Aujourd'hui, il est établi que la thrombophilie est une maladie héréditaire. La cause de la maladie sont des mutations ou polymorphismes (variétés) des gènes suivants responsables de l'activité d'un facteur de coagulation particulier:
- V leiden
- PAI-1
- fibrinogène (G455A);
- activateur tissulaire du plasminogène;
- la prothrombine;
- antithrombine III;
- protéine S et C;
- récepteurs plaquettaires (GP Ia 807С / Т; GP IIIa 1565Т / С; GP Id 434 С / Т; ITGA2; ITGA3);
- certaines enzymes: méthylènetétrahydrofolate réductase (MTHFR), méthionine synthétase (MTR), méthionine synthétase réductase (MTRR).
Par conséquent, les femmes avec une fausse couche habituelle, en plus de l'examen standard, doivent subir une analyse génétique. Comme le montre l'historique de la maladie, Alena a révélé les anomalies génétiques suivantes:
1. polymorphisme du gène PAI-1; peut contenir une séquence de 4 bases de guanine (4G) ou de 5 (5G); dans le premier cas (4G), l'activité de PAI-1 est plus élevée et, par conséquent, le risque de thrombose est supérieur à celui des porteurs de la 5G; Puisqu'il y a 2 copies de chaque gène PAI-1 (une de la mère, l'autre du père), 3 variantes du génotype sont possibles: 5G / 5G, 5G / 4G, 4G / 4G; l'option la plus favorable est 5G / 5G; dans d'autres cas (4G / 4G et 5G / 4G), la formation de thrombus est accrue;
2. mutations de gènes de récepteurs plaquettaires (GP IIIa, ITGA2, ITGA3); conduit à une tendance accrue des plaquettes à s'agréger (collage).
Chez les patients présentant une fausse couche récurrente, plusieurs mutations génétiques sont souvent détectées à la fois. Les formes combinées de thrombophilie (une combinaison de plusieurs défauts du système hémostatique) augmentent le risque d’issue défavorable de la grossesse.
Heureusement, une femme atteinte de thrombophilie peut aujourd'hui devenir mère! Mais pour cela, elle doit trouver un traitement compétent, qui commence avant la conception et se poursuit tout au long de la grossesse.
Conduite de grossesse avec thrombophilie
L'initiation précoce du traitement assure les processus normaux d'insertion et de fixation de l'embryon. Pour la prévention des fausses couches pendant la thrombophilie, des médicaments anticoagulants sont prescrits (héparines de bas poids moléculaire, HBPM). Les doses, en fonction du niveau de marqueurs de la thrombophilie et du tableau clinique, peuvent varier d’un traitement prophylactique à d’un traitement. Le médecin vient les chercher.
Les HMG protègent l'endothélium (paroi interne) des vaisseaux sanguins sans pénétrer dans le placenta, ce qui se caractérise par l'absence d'effet négatif sur le fœtus et un faible risque de saignement. En plus des HBPM, les médicaments suivants doivent être inclus dans le traitement:
- acide folique;
- Vitamines B;
- acides gras polyinsaturés oméga-3 (PUFA);
- progestérone naturelle (micronisée).
Le traitement doit être poursuivi tout au long de la grossesse. Dans la suite de la liste des médicaments devraient être ajoutés:
- antiplaquettaire (aspirine);
- multivitamines pour les femmes enceintes;
- antioxydants (microhydrine, vitamine E);
- préparations de fer trivalent (ferlatum, ferlatum-foul), car il peut éliminer les radicaux libres qui endommagent l'endothélium vasculaire et l'embryon.
Pendant le traitement, une surveillance régulière de l’efficacité, de la sécurité et de l’adéquation du traitement antithrombotique est effectuée toutes les 2 à 3 semaines. Les héparines de bas poids moléculaire sont annulées 24 heures avant une césarienne ou au début du travail. L'administration reprend après 6 à 8 heures après l'accouchement et est effectuée pendant au moins 6 semaines après l'accouchement. Pourquoi NMG est-il annulé avant la naissance? Parce qu'il y a un risque élevé de saignement pendant l'accouchement. Quel est le danger de cette complication, je vais dire plus loin.
Saignements pendant le travail: qu'est-ce qui est dangereux?
La fréquence des saignements pendant l'accouchement varie de 2% à 8%. Une perte de sang normale est possible avec la séparation de la post-naissance - la place de l'enfant, c'est-à-dire dans les 10-15 minutes qui suivent la naissance du fœtus. Après cela, le site placentaire étendu et très vascularisé devient «nu», ce qui crée un risque de saignement.
Cependant, immédiatement après la séparation du placenta, les fibres musculaires de l'utérus commencent à se contracter intensément, ce qui contribue à la compression des artères. Parallèlement à ces processus, des thrombi sont activement formés dans la région du site placentaire. Chez les femmes atteintes de thrombophilie lors d'un traitement anticoagulant au HMG, la formation de caillots sanguins peut être ralentie et des saignements peuvent survenir.
Une perte de sang physiologiquement acceptable est considérée lors de l'accouchement à 0,5% du poids corporel (250 à 300 ml). Une perte de sang plus importante est un écart par rapport à la norme. Plus de 1% du poids corporel est considéré comme énorme. Une grossesse en danger de mort est une perte de sang critique de 30 ml par 1 kg de poids corporel.
Une perte de sang massive et aiguë entraîne de nombreux changements dans le corps, les organes des systèmes nerveux central, respiratoire, endocrinien et autres étant affectés. À la suite d'un saignement:
- diminue le volume de sang circulant de la femme,
- la pression artérielle diminue,
- le choc hémorragique se développe,
- mort possible.
C’est précisément en raison des risques susmentionnés que les femmes atteintes de thrombophilie 24 heures avant une césarienne ou au début du travail induisent des héparines de bas poids moléculaire. Néanmoins, néanmoins, le risque de saignement demeure, et une femme thrombophile devrait en être conscient, se rappeler et écouter les recommandations du médecin concernant le moment et le mode d'accouchement.
Grossesse prolongée avec thrombophilie
Selon les articles publiés sur Internet, Alena aurait appris que les femmes atteintes de thrombophilie accouchent souvent entre 35 et 37 semaines. Par conséquent, elle aimerait attendre le début des activités de travail à la 41e semaine et seulement après la COP. Alors, avons-nous besoin de différer l'accouchement avec une thrombophilie?
Pendant le webinaire, j'ai expliqué à ma patiente qu'avec des taux de coagulation sanguins normaux, il ne faut pas s'inquiéter du travail prématuré. Après tout, la grossesse ne réduit pas le clexane, mais la maladie elle-même - la thrombophilie. Clexane, au contraire, le prolonge en éliminant les complications et les risques d'interruption.
Mais, en revanche, le report de la grossesse est également indésirable, car une longue période augmente le risque de saignement, dont j'ai déjà parlé des conséquences. Par conséquent, passer à la 41e semaine ne sert à rien, de plus, c'est dangereux!
Se mettre au monde ou accepter une césarienne?
Et pour revenir à la question principale: «Est-il possible de refuser une césarienne?», J’ai signalé qu’une naissance naturelle chez une femme enceinte thrombophile était possible. Cependant, le plus souvent (environ 70% des femmes en travail avec un tel diagnostic) font une césarienne, car avec la tendance à la thrombose, les indications suivantes de sa conduction apparaissent le plus souvent:
-prééclampsie sévère;
- prééclampsie modérée avec l'inefficacité du traitement;
- détachement prématuré d'un placenta situé normalement;
- hypoxie fœtale aiguë;
- insuffisance placentaire chronique (circulation sanguine réduite entre le placenta et le fœtus) tout au long de la grossesse;
- la présence d'infertilité chez une femme, une fausse couche de grossesse habituelle et d'autres maladies de l'appareil reproducteur.
- L'âge de la première femme âgée de plus de 30 ans.
En outre, la préférence pour l'accouchement chirurgical est donnée, étant donné le risque accru de saignement pendant le traitement qui fluidifie le sang. De plus, la présence d'Alena, une présentation importante du fœtus et du bassin étaient des indications supplémentaires pour la césarienne.
Ainsi, ma patiente avait plusieurs indications pour un accouchement chirurgical. Bien que, à mon avis, une suffisait - la fausse couche habituelle!
J'étais émerveillé: une femme qui a survécu deux fois à la perte d'un enfant pouvait-elle consciemment prendre le risque de développer des complications graves, voire la mort, dans le but d'accoucher naturellement?
Néanmoins, j'ai gardé mes émotions, suggérant une nouvelle fois Alena de tout peser et de prendre la bonne décision. Et il vaut mieux écouter les recommandations du médecin, puis ne pas regretter le mauvais choix et profiter de la maternité!
Faites confiance aux médecins! Soyez heureux et en bonne santé!
Qui a donné naissance à une thrombophilie
Eh bien, là vous devez poser une question - essentiellement les gens là-bas écrivent en cours de grossesse. mais après avoir accouché, ils lisent
La même chose, trois fois de suite, je sors d’une anesthésie et je pars immédiatement pour une autre). De plus, la guérison a été médiocre. Après six jours de sortie, la température a augmenté et j’y suis retourné pour deux semaines supplémentaires. à la suite, un tas d'antibiotiques et des expériences désagréables. quand elle a demandé si ce n’était pas la meilleure option pour moi d’avoir une césarienne, ils ont répondu que ce n’était certainement pas le cas, car dans ce cas, le cas aurait pu se terminer par une deuxième opération.
MAIS
tout cela individuellement, cela m'est si malchanceux - coïncidence + mon diagnostic, et beaucoup donnent naissance normalement
Accouchement avec thrombophilie
Application mobile "Happy Mama" 4.7 Communiquer dans l'application est beaucoup plus pratique!
Avez-vous des plaquettes basses?
J'ai de rares mutations sanguines
d'où vous avez un tel non-sens dans votre tête, pendant que vous donnez naissance, tout l'effet du médicament passera Et même dans ce cas, même si vous êtes piqué et que vous avez un EKS, les risques sont minimes. n'inventez pas de bêtises, de nerfs supplémentaires à rien.
de telles pensées ne m'est même jamais venue à l'esprit :)
Elle a accouché elle-même avec stimulation, mais pas comme prévu - l'eau a coulé. attendit 12 heures après la dernière injection et donna une injection d'ocytocine. Aller
Au contraire, hier, un médecin de Dt.P. m'a dit que le kc n'était pas la meilleure option pour moi... Le risque de thrombose est plus élevé qu'avec un accouchement naturel, j'ai donc peur de devoir ex
un tel non-sens, le COP n'est montré à personne. Bien sûr, avec nos diagnostics, le risque de formation de caillots sanguins augmente, donc après l'accouchement et le COP continuent à piquer les injections pendant plusieurs semaines. mais EX est EX, tout le monde a des risques, et pourquoi as-tu peur, pourquoi ne pas donner naissance? et s’il ya un EX, vous battrez le Clexane ou vous appellerez là et tout ira bien.
J'espère que tout ira bien, merci)
et vous ne pensez pas à toutes les bêtises et tout ira bien. tout le monde a maintenant 5 thrombophiles - les médecins ont de l'expérience, tout ira bien
Le docteur a dit correctement. Le risque de thrombose au cours d'une opération abdominale est multiplié par 10, mais cela ne signifie pas qu'il ne sera pas autorisé à le faire. Les médecins qui connaissent la situation prendront des mesures et tout ira bien. Et j’ai accepté de prendre naissance successivement, cela me fait déjà peur, je pense qu’ils ne pourront peut-être pas rattraper ce que la thrombophilie est.
Oui, je pense qu’ils ne m’ont pas refusé à cause de la thrombophilie, puisqu’un des médecins s’est fait accoucher, et tout s’est bien passé. Je pense qu'on m'a refusé à cause des vacances, même si xs peut-être qu'ils ne peuvent vraiment pas
Dans mon cas, la fille a accouché deux fois avec une césarienne et une thrombophilie. Je suis pareil Tout ira bien. C’est juste que les médecins ne veulent probablement pas travailler sur des frondeurs, peut-être s’envolent-ils pour se reposer quelque part
Je n'ai pas mis les injections, mais je me suis assis sur les pilules et j'ai suivi le doppler chaque semaine, deux. Ici, j’étais devenu procesarili de toute urgence puisque l’analyse était mauvaise. Et ainsi pensé que je vais donner naissance.
sur le contrat dans la meilleure maternité du pays PKS avec équipe de réanimation. 2 jours avant la PKS a cessé de faire levier sur Clexane. Une quantité de sang supplémentaire par rapport au volume normal et de nombreux tests avant la PCD ont été préparés sur la PCD.
Je dirai que je vais accoucher moi-même et qu’il n’ya aucune preuve pour le policier...
si vous êtes autorisé à accoucher vous-même, il est peut-être préférable de choisir la maternité avec soin, parlez-en à l'avance des mutations de l'hémostase afin qu'elles soient prêtes
Merci, oui, et je veux être d'accord à l'avance sur tout avec le médecin
Et la guinée dit la même chose pour moi (bien que j'aie thrombophilie, éco, gsd et eau peu profonde) demain, je vais aller me mettre d'accord sur l'accouchement (j'ai peur de ne pas pouvoir subitement prendre)
J'ai un ami piqué Clexans. Avant de donner naissance doit arrêter la piqûre. Ils doivent dire quel jour. Et après la naissance elle-même, il a piqué pendant deux mois, ce qui a réduit les doses.
Oui, je sais qu'après la naissance, j'ai encore besoin de piquer, mais on m'a ensuite dit d'arrêter de piquer le jour de la naissance et je sais d'où vient le jour. )
Euh... mais mon amie est César... alors elle le savait. En tant que médecin, vous devez en trouver un bon. Et avec lui déjà aller au bout.
bliiin est la même poubelle avec du sang)) j'ai aussi peur... alors je vais négocier avec le médecin à l'avance afin qu'elle réponde pour moi avec la tête)) et je vais accoucher dans une maison périnatale plutôt que ordinaire. bien que j'ai lu qu'ils ont eux-mêmes donné naissance à une thrombophilie et que tout va bien
J’ai une très rare mutation, j’ai terriblement peur (je ne veux que la périnatalité, et le médecin m’a dit hier que x n’était pas la meilleure option pour moi
Et la direction à la périnatale ou vous avec une telle pathologie ne donne pas?
Dans 5, ils donnent, dans le PC, il n'y en a pas, ce n'est prétendument pas une telle raison... Mais je veux être d'accord avec le médecin moi-même dans le PC
Je pense que vous êtes meilleur à 5 ans, il est destiné à la pathologie d'une femme et le PC à la pathologie d'un enfant
À cause de mon sang, je peux donner naissance plus tôt ou l'ex aura besoin de le faire moi, cet enfant à risque
Et sans accord sur quel traitement?
ZIP ((mais le docteur avec lcd sur 5 a dit m'envoyer
Sur 5, il y a de bons spécialistes, il n'y en a pas auparavant, mais maintenant ils ont commencé à faire l'éloge du DR, plutôt que du PC,
Oui, je sais que le 5 e n'est pas mauvais, mais je m'inquiète vraiment pour l'enfant, mais le HRC est toujours plus avancé que 5
Non... c'était la première fois alors... la seule chose qui reste est une réparation, malheureusement
Oh, tu me as frappé directement de la direction) je vais penser maintenant
Il n'y a que de meilleures conditions... les médecins les plus expérimentés sur 5 sont restés... pour l'instant... et les réparations ont été effectuées))
Moi-même je voulais là-bas))) a parlé avec 3 médecins (directeur), n'a pas beaucoup ajouté)))) et la fille qui a accouché là-bas (dans le sens) il y a 6 ans et maintenant il y a un an et demi, la différence est complètement différente
Nous n’abattons pas, mais tout le monde se précipite sur le PC, qui a besoin et n’a pas besoin, il y a beaucoup de chaos et de tracas... tout le temps j’entends dire que, pour cette raison, les médecins lâchent... ils ne viennent pas... alors il n’ya pas de service
Oui, réparer en 5 n'est pas mauvais, pas pire que sur le PC
Oh oui, littéralement hier, la pauvre fille était fatiguée d'un étage à l'autre, elle ne trouvait pas de salle pour elle
Dans 5 à 11 ans, je prévois en février d’estimer le remontik))
Sang, tu n'expireras pas, si ça - ça va s'arrêter. Si vous avez peur de saigner - alors chez un hématologue, il vérifiera le risque, il existe des tests spéciaux. Quant aux injections, puis plus près de la naissance, vous décalez l'heure de 12 jours, de sorte que la probabilité de naissance est toujours la nuit et que suffisamment de temps passe. Malheureusement, la thrombophilie n’est pas une indication de cc, j’aurais eu avant l’approvisionnement en sang à 40 semaines avant que le sang ne s’épaississe. Au cours des dernières semaines, il est important d’observer la nature même des mouvements et de les faire souvent.
Je suis chez un hématologue depuis le début de ma grossesse toutes les 2-3 semaines. Je fais des piqûres d’injections 2 fois par jour, je ne sais pas où les déplacer (et en ce qui concerne les mouvements, il me semble toujours que quelque chose ne va pas)
Thrombophilie et accouchement. Comment dangereux? Où ont-ils accouché? (M et MO)
Je m'assieds sur les injections Fragmin. J'ai lu les forums et je suis devenu très triste. Il est dangereux de donner naissance à ma thrombophilie et à César (
Maintenant, je suis sur la conservation dans un hôpital ordinaire, le délai est encore court, 27 semaines, le médecin est optimiste - ce n’est pas comme le premier, ni le dernier. Mais un tel optimisme ne me plaît pas. L'hématologue à Moscou n'est pas particulièrement sûr. Dans mon hôpital local, ils disent, ils disent, eh bien, si quelque chose, il y aura une autre grossesse. Mais j'ai 36 mois, il n'y a pas d'enfants, alors vous comprenez.
Qui a donné naissance à une thrombophilie? L'enfant a-t-il survécu? Où ont-ils accouché et combien a coûté la naissance?
Merci d'avance pour les réponses!
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Accouchement avec thrombophilie
La thrombophilie est une maladie héréditaire grave associée à une tendance à la formation de caillots sanguins. Pendant longtemps, la maladie peut être asymptomatique.
La grossesse peut être un facteur déclencheur.
Le fait est que la période de procréation est associée à une augmentation de la coagulation du sang, mécanisme naturel assurant le déroulement normal de la grossesse.
Cependant, en cas de thrombophilie, la combinaison des symptômes de la maladie et des processus naturels associés au port d'un enfant peut être fatale, à la fois pour la mère et pour l'enfant.
Se préparer à la grossesse avec thrombophilie
Les médecins peuvent souvent suspecter une thrombophilie chez une femme enceinte si:
- il y a eu une série de fausses couches;
- il y a eu des tentatives infructueuses de FIV;
- il y a eu des cas d'avortement manqués.
Dans tous ces cas, un test sanguin génétique permettant de détecter une thrombophilie est prescrit aux femmes.
Si l'analyse révèle une thrombophilie, cela ne signifie nullement qu'une femme ne peut pas supporter et donner naissance à un enfant en bonne santé.
Simplement, il est nécessaire de préparer la grossesse de la manière la plus complète possible, à savoir:
- traitement de tous les foyers possibles d'inflammation dans le corps, y compris les dents carieuses;
- une série d'injections d'anticoagulants et de médicaments antiplaquettaires;
- thérapie de vitamine.
Accouchement avec thrombophilie
Thrombophilie et grossesse combinées
Après la grossesse, une femme atteinte de thrombophilie devrait être supervisée non seulement par le gynécologue local, mais également par l'hématologue.
Pendant cette période, on prescrit des médicaments qui réduisent la coagulation du sang et préviennent la formation de caillots sanguins. Ils sont régulièrement injectés dans la veine.
La prise de ces médicaments est également strictement contrôlée par le médecin, car tout écart par rapport aux normes peut toucher la mère et l’enfant.
La nécessité de prendre des anticoagulants est associée à la nécessité d'établir un apport sanguin normal au placenta et à l'embryon, ce qui est difficile en cas de thrombophilie.
Le plus souvent, l'héparine, substance d'origine naturelle qui ne franchit pas la barrière placentaire, est privilégiée. Elle est donc relativement sans danger pour le fœtus.
Il n'est pas recommandé aux femmes thrombophiles de rester debout pendant une grossesse prolongée et de soulever des poids. Toutefois, une activité physique modérée est recommandée - marche, natation, gymnastique. Besoin de porter un vêtement de compression spécial.
Accouchement avec thrombophilie
Avec un tel diagnostic, il est rarement possible de porter la grossesse jusqu'à quarante semaines, un bon résultat est considéré comme la naissance d'un enfant pour une période de 35 à 37 semaines. Le plus souvent, une césarienne est prévue.
La veille de l'opération, la future mère ne reçoit plus d'héparine afin d'éviter tout saignement pendant la période d'intervention (découvrez comment utiliser le tranexam pour traiter la thrombophilie).
Cependant, peu de temps après la chirurgie, les anticoagulants sont repris et peuvent durer jusqu'à 6 semaines après l'accouchement.
Avec le syndrome thrombophilique, un accouchement vaginal est également possible, mais les facteurs suivants doivent être observés:
- la grossesse s'est déroulée sans incident;
- accouchement moins de 30 ans.
Thrombophilie et accouchement sont des concepts qui ne se contredisent pas grâce aux progrès de la médecine moderne.
Thrombophilie et grossesse
La thrombophilie est un groupe de pathologies de défauts d'hémostase, qui conduisent à une augmentation de la coagulation du sang. Une maladie thrombophile peut être une anomalie congénitale ou le résultat d'une maladie (syndrome des antiphospholipides, lupus érythémateux disséminé et autres maladies).
Aujourd'hui, nous allons parler de thrombophilie héréditaire, lorsqu'il n'y a pas de maladie sous-jacente posant des problèmes de coagulation et qu'il n'y a aucun moyen d'éliminer la cause première de la maladie. Mais maintenant, un système a été développé pour la gestion de ces femmes enceintes spéciales, puis des femmes en travail et des puerperas.
La thrombophilie congénitale est acquise par héritage ou à la suite de dommages génétiques à tout stade de développement de l'organisme. Il existe de nombreux types de thrombophilie, car plusieurs sites génétiques sont responsables du système coagulation-anticoagulation. Selon le niveau de dommage, une combinaison de plusieurs défauts, un tableau de laboratoire et un tableau clinique seront formés.
Symptômes de thrombophilie
Comment peut-on suspecter une thrombophilie?
- Thrombose des artères et des veines dans l'histoire.
Ici, nous portons notre attention sur tous les épisodes de thrombose, allant de la thrombose de petits vaisseaux (main, pied, rétine) à la thrombose veineuse profonde ou à une thrombophlébite marquée et à une embolie pulmonaire (EP). Les antécédents familiaux sont également importants: toute catastrophe vasculaire chez les proches (thrombose, embolie, thrombophlébite, athérothrombose, crises cardiaques et accidents vasculaires cérébraux, thrombose des veines et des artères de la rétine) et l'âge de leur apparition initiale.
En cas de complications thrombotiques chez les jeunes de moins de 40 à 45 ans, le pronostic devient plus grave.
Les hommes sont plus susceptibles à la thrombose, il ne sera donc pas exagéré d'interroger des parents apparentés du sexe masculin. Chez les femmes apparentées, il convient de préciser si l’état thrombotique a été provoqué par la prise de contraceptifs oraux combinés ou par une grossesse.
- Antécédents obstétricaux surchargés.
Bien entendu, la thrombophilie peut ne pas être suspectée dans toutes ces situations. Une cause de fausse couche était une infection, une forte augmentation de la tension artérielle, un détachement du placenta et un décès fœtal prénatal survenu pour des raisons très différentes (par exemple, décompensation du diabète ou maladie du cordon ombilical).
Mais les fausses couches habituelles en l'absence d'infections (infection par le virus de l'herpès, infection par le VIH et autres) et les maladies somatiques chroniques (hypothyroïdie, diabète, malformations cardiaques) sont alarmantes en termes de recherche diagnostique de la thrombophilie.
Il est également nécessaire de clarifier les antécédents familiaux. Interrogez les proches sur les problèmes de grossesse, cela facilitera le diagnostic.
Diagnostic de la thrombophilie
Quels tests passer pour une thrombophilie suspectée?
1. UCK. Dans l'analyse générale du sang, nous voyons le nombre d'érythrocytes, de leucocytes et de plaquettes, leur taille et leurs paramètres, le taux de sédimentation des érythrocytes. Tous ces indicateurs de thrombophilie peuvent être dans les limites de la normale ou indiquer indirectement une pathologie.
2. Coagulogramme. Les indicateurs de MNO, APTT, PTI, PTV, fibrinogène, D-dimère, RFMK, antithrombine III sont étudiés.
Nous vous en dirons plus sur chacun, afin que vous compreniez un peu la signification du résultat du laboratoire qui vous a été remis et qui n’a pas eu peur d’avance. Mais dans tous les cas, discutez des résultats avec votre médecin.
L'INR (rapport normalisé international) est un indice indiquant le rapport entre le temps prothrombine du patient et le temps prothrombine d'une personne en bonne santé. Le taux de l'INR est de 0,7 à 1,3 (soit environ 1 unité en moyenne).
Le PTV (temps de prothrombine) est le temps de formation d’un caillot après l’ajout d’un réactif au tube de sang du patient (facteur tissulaire dérivé du sang d’animaux). Normes PTV: 9 à 15 secondes.
PTI (indice de prothrombine) est le rapport entre le PTV du plasma de contrôle et le PTV du patient. Il est exprimé en pourcentage. Le taux de PTI est de 85 à 110%.
L'APTTV (temps de thromboplastine partielle activée) est un test sanguin spécifique montrant l'activité de la voie de coagulation interne. Le calcium est éliminé du sang, puis les plaquettes sont ajoutées et les réactifs sont ajoutés, le temps de coagulation est noté. Norm APTV 25 - 37 secondes.
Le fibrinogène est l'un des facteurs de la coagulation du sang. Dans son sang devrait être de 2 à 4 grammes dans 1 litre (g / l). Normalement, le fibrinogène soluble est converti en fibrine insoluble en cas de dommages aux vaisseaux et de saignements, des cellules sanguines se déposent sur les filaments de fibrine et forment un caillot sanguin (comme cela est représenté artistiquement dans l'image). Ensuite, lorsqu'un caillot de sang ayant rempli sa fonction est absorbé, la fibrine se désintègre (se dégrade).
Le D-dimère est un produit de la dégradation de la fibrine. Normalement, son contenu n’est pas supérieur à 500 ng / ml. Avec l'augmentation de la coagulation, son contenu augmente.
Les PFC (complexes solubles fibrine-monomère) sont un marqueur de la coagulation sanguine intravasculaire et de la formation de microthrombus. normalement, cet indicateur est inférieur à 4 chez les femmes non enceintes et peut aller jusqu'à 9 chez les femmes enceintes.
L'antithrombine III est une protéine sanguine régulatrice qui contrôle le processus de coagulation et prévient les caillots excessifs. Normalement, son contenu chez les femmes enceintes est de 70 à 116%.
3. Une étude spécifique sur la thrombophilie.
Nous donnerons les noms des études, mais elles ne devraient être prescrites que par un médecin (médecin généraliste ou hématologue). Le coût des tests est très élevé, et tout vérifier "au cas où" n'a pas de sens.
3.1. Marqueurs génétiques de la thrombophilie:
- Inhibiteur de l'activateur du plasminogène
- Méthylène tétrahydrofolate réductase (MTHFR). Détection de mutations à différents niveaux
- Fibrinogen beta polypeptide (FGB)
- Facteur de coagulabilité dans le sang 13, sous-unité A1
- Facteur de coagulation sanguine 7 (F7)
- Facteur de coagulation sanguine 5 (F5)
- Facteur de coagulation sanguine 2, prothrombine (F2).
- Integrin beta 3
- Intégrine Alpha-2
Nous allons également indiquer dans la conclusion une forme de mutation hétérozygote ou homozygote. Mutation homozygote - cela signifie que le gène codant pour la protéine est complètement endommagé et que les mauvaises protéines de la coagulation sanguine sont donc synthétisées. La mutation homozygote indique l'héritage des problèmes de coagulation du sang des deux parents à la fois. La mutation hétérozygote suggère que le polymorphisme a été hérité de l’un des parents.
3.2 Assurez-vous d’étudier la résistance à la protéine C activée (résistance - APS).
3.3 L’homocystéine a récemment pris une importance croissante dans les problèmes de fausse couche.
Plus cet indicateur est étudié, plus sa participation aux problèmes obstétricaux est évidente.
Chez les femmes enceintes, l’homocystéine doit se situer entre 3,4 et 20,4 µmol / l.
L'homocystéine elle-même est un participant normal du métabolisme, mais s'il existe une mutation génétique dans le gène codant pour la méthylénétrahydrofolate réductase (MTHFR), elle ne se convertit pas en méthionine et une hyperhomocystéinémie se forme progressivement.
Se préparer à la grossesse avec thrombophilie
En présence d'une thrombophilie diagnostiquée, en particulier d'une mutation homozygote, il faut se préparer à la grossesse à l'avance. En règle générale, ces patients ont des problèmes de conception et de réalisation. Par conséquent, un traitement adéquat doit être choisi à l'avance, garantissant ainsi à la fois leur sécurité et celle de leur enfant à naître.
La grossesse est un état d'hypercoagulabilité déterminé génétiquement. La fréquence des complications thromboemboliques pendant la grossesse augmente jusqu'à 6 fois. Cela est nécessaire pour arrêter les saignements lors de l'accouchement, la coagulation la plus élevée est observée au troisième trimestre, le corps se prépare à l'accouchement et à la perte de sang.
Pour compenser cet état et augmenter le flux sanguin, il se produit une augmentation du volume de sang / plasma en circulation, mais peu importe la thrombophilie, le mécanisme pathologique de la coagulation est déclenché dans les protéines plasmatiques et non dans les cellules sanguines.
- Consultation avec un hématologue. Hématologue pour le cas de grossesse sur fond de thrombophilie est équivalent à un important médecin traitant avec un obstétricien-gynécologue.
- Prendre des médicaments à base d'acide folique.
La dose de folate habituelle dans la préparation de prégravide est de 400 µg. Dans les états hypercoagulables, les doses de folate augmentent jusqu’au traitement par mégadose. Cela est particulièrement vrai avec l'hyperhomocystéinémie identifiée.
L'acide folique (vitamine B9) est l'une des vitamines du groupe B, dont les propriétés sont étudiées avec soin et dont l'utilisation a récemment été élargie.
L'acide folique (sous la forme dans laquelle il est vendu en comprimés) n'est pas absorbé par tout le monde. Le rapport entre ceux qui absorbent cette vitamine et ceux dont le corps y est insensible est à peu près le même. Pour le vérifier, des analyses coûteuses et inaccessibles sont nécessaires. Maintenant produit des médicaments contenant de la métafoline. Metafolin est une forme abordable d'acide folique, qui est absorbée par presque tout le monde, car son assimilation ne nécessite pas de processus chimique long avec la participation d'enzymes (comme dans le métabolisme de l'acide folique régulier).
Il est recommandé de commencer la réception de la plupart des folates 3 mois avant la conception prévue et jusqu'à 12 semaines de gestation.
L'acide folique en comprimés à 1 mg est le médicament le plus courant et le plus abordable. Appliquer 1 comprimé par jour ou tous les deux jours sous la surveillance d'un médecin.
Folacin contient 5 mg d’acide folique. Il s’agit d’une dose élevée et est généralement prescrit dans la préparation de grossesse chez les femmes présentant d’autres pathologies concomitantes (anémie par carence folique, maladie intestinale inflammatoire et malabsorption). Assigné à ½ comprimé 1 fois par jour pendant 4 semaines avant la prétendue conception et dure jusqu'à 12 semaines de grossesse.
Folio est un médicament associé aux compléments alimentaires (complément alimentaire à la nourriture) et contenant 400 µg d'acide folique et 200 µg d'iode (iodure de potassium). Il est pris sur 1 comprimé par jour.
"Acide folique 9 mois" contient 400 µg d'acide folique dans 1 comprimé, en prenant 1 comprimé par jour.
Fembion natalkea I est un médicament complexe, également lié aux compléments alimentaires, contenant 200 µg d'acide folique et 200 µg de métafoline, ainsi que d'iode, d'autres vitamines du groupe B, du calcium et de la vitamine E. Le médicament est également pris
Angiovit est une préparation vitaminée complexe contenant 5 mg d'acide folique, ainsi que les vitamines B6 et B12. Le médicament est prescrit uniquement pour le traitement, car il contient de fortes doses de vitamines. Il est pris sur 1 comprimé par jour pendant 30 jours et plus, selon les indications.
Effets positifs de l'acide folique:
• Taux d'homocystéine réduit.
L'hyperhomocystéinémie est associée à diverses conditions pathologiques, dont la cause première est la lésion de la paroi interne des vaisseaux sanguins et l'activation de la formation de thrombus. Dans le cas de la thrombophilie, un dommage suffisamment petit et provoquant suffit au déclenchement du mécanisme hypercoagulable. Dans quel système se produira le processus pathologique, il n’est pas toujours possible de prévoir, mais les vaisseaux de petit diamètre, y compris les vaisseaux du placenta, sont plus à risque.
L'acide folique (et de préférence en association avec d'autres vitamines du groupe B) empêche le développement de l'hyperhomocystéinémie. Les folates, y compris le métabolisme, régulent la conversion d'homocystéine relativement toxique en cystéine inoffensive.
• Prévention des anomalies du tube neural chez le fœtus (l'incidence des malformations congénitales chez le fœtus associée à la formation du système nerveux, du cerveau et de la moelle épinière est considérablement réduite).
• Prévention de certains types d'anémie (carence folique) et normalisation des processus de formation du sang.
• Renforcement de la défense immunitaire (effet positif sur le fonctionnement des cellules sanguines protectrices - lymphocytes).
• Réduire le risque d'accouchement prématuré, de rupture prématurée du liquide amniotique et de naissance d'enfants prématurés.
• Normalisation du fond émotionnel (puisque l'acide folique est impliqué dans la transmission de l'influx nerveux et est également impliqué dans le métabolisme de l'hormone du stress, l'adrénaline) et dans la prévention de la dépression postpartum.
• Participation à la synthèse du collagène, réduisant l’effet du photovieillissement cutané.
- Progestérone La didrogestérone (duphaston) ou la progestérone naturelle (utrozhestan ou pradzhisan) sont utilisées individuellement.
- Acide acétylsalicylique 75 - 100 mg par jour (généralement annulé au début de la grossesse). Il est préférable d’utiliser des formes protégées d’aspirine dans le revêtement entérique: thrombose, cardiomagnyle, aspirine-cardio, aspicor.
- Curantil (dipyradamol) 25 - 600 mg par jour, comme vous pouvez le constater, les doses varient considérablement selon les patients. Par conséquent, seul un spécialiste doit sélectionner et ajuster la dose.
- Préparations d'héparines de bas poids moléculaire avec hémostase sévère. Clexane (énoxoparine sodique) est un médicament à base d'héparine de bas poids moléculaire, disponible en seringues jetables de 0,2, 04, 0,6, 0,8 et 1 ml. Injecté par voie sous-cutanée. La posologie, la fréquence d'administration et la durée d'utilisation sont déterminées individuellement.
- Préparations d 'acides gras polyinsaturés (vitrum cardio omega - 3, omegamam 9 mois et autres). Recevoir des médicaments d'acides gras insaturés doit être prescrit par un médecin, la posologie est individuelle. Le surdosage est également néfaste, tout comme le manque de nutriments. Certains médicaments ne doivent pas être associés à d'autres complexes de vitamines. Les médicaments PZHNK ont de nombreuses propriétés positives, en cas de grossesse dans le contexte de thrombophilie réelle:
• Diminution de l'agrégation plaquettaire (capacité des plaquettes à former des caillots) - protection de la surface interne des vaisseaux sanguins (tout dommage ou toute formation, la plaque dentaire contribue au dépôt de plaquettes sur elles et à l'activation du processus de thrombose).
• Les AGPI interviennent dans la synthèse des métabolites actifs (substances anti-inflammatoires) et réduisent ainsi le risque d'accouchement prématuré.
• Réduire la tension artérielle en réduisant la production d'hormones de stress (adrénaline, noradrénaline) et en réduisant la pression artérielle, réduit le risque de décollement prématuré du placenta situé normalement.
- Wessel dué f. Il s'agit d'un médicament relativement nouveau, la substance active dans laquelle le sulodexide. Il a des analogues, mais les analogues ne disposent d'aucune donnée sur la sécurité de la prise chez la femme enceinte. Elle concerne les anticoagulants à action directe, c’est-à-dire qu’elle réduit l’effet de la thrombine dans le sang et neutralise ainsi la coagulation.
Le médicament est disponible en solution et en capsules. Pour les gélules recommandées pour l'admission en ambulatoire, la posologie et la durée d'admission sont déterminées par le médecin - hématologue. Wessel due f n'est pas attribué au premier trimestre et s'applique ensuite si l'avantage prévu pour la mère est supérieur au risque pour le fœtus. L'annulation du médicament avant l'accouchement est également sous le contrôle d'un hématologue.
Remarque: on utilise parfois une combinaison de médicaments ayant un effet réducteur de sang, mais l'auto-sélection des combinaisons est strictement contre-indiquée en raison du risque de surdosage et de saignement.
Conduite de grossesse avec thrombophilie
Le traitement de la thrombophilie au cours de la grossesse implique la poursuite du traitement à la progestérone (les doses peuvent varier pendant la grossesse, la durée d'utilisation des différents médicaments) et des folates.
- Traitement anticoagulant. Pendant la grossesse, l’introduction d’héparines de bas poids moléculaire à diverses doses se poursuit. L'introduction est réalisée sur le fond de la surveillance régulière de l'hémostase. En règle générale, tout le spectre des résultats du coagulogramme est déterminé initialement, puis le contrôle est effectué en fonction du taux de D-dimère. Les héparines peuvent être interrompues périodiquement, puis reprises. 2 semaines avant l'accouchement, tous les anticoagulants doivent être annulés.
- Préparations de magnésium et de B6. Magne B6 - forte ou magnelis B6 1 comprimé 2 fois par jour, pendant 1 mois, puis sous la surveillance de votre médecin.
- Surveiller l'état du fœtus. Le suivi du fœtus est effectué par des méthodes standard: échographie dopplerométrique dès les premiers stades, cardiotocographie (CTG) au troisième trimestre.
Au cours du premier trimestre, allant de 8 à 10 semaines, il est souhaitable de subir une échographie tridimensionnelle du flux sanguin utéro-placentaire. Selon les résultats de cette étude, il est possible de tirer des conclusions fiables sur l'état du flux sanguin et les perspectives de grossesse. Malheureusement, les recherches ne sont pas disponibles partout.
Complications de la thrombophilie maternelle chez l'enfant:
- Fading grossesse à petites conditions. Cela est dû à la perturbation critique du flux sanguin dans les vaisseaux chorioniques. Les microthrombi qui en résultent obstruent les vaisseaux sanguins et violent radicalement la nutrition de l’embryon, ce qui entraîne sa mort dans les meilleurs délais.
- Avortement spontané.
- Mort fœtale prénatale.
Toutes les conditions ci-dessus sont causées par des manifestations d'hypoxie (hypoxie chronique aiguë ou décompensée du fœtus). L'insuffisance permanente de l'apport sanguin au placenta entraîne sa transformation cicatricielle, un infarctus du placenta et, à terme, la formation d'une insuffisance placentaire chronique.
La formation de microthrombus dans les vaisseaux du placenta joue également un rôle. Habituellement, dans ce cas, la situation est compliquée par des troubles hypertensifs chez la mère (prééclampsie, hypertension gravidique, hypertension artérielle chronique).
Complications pour la mère:
- Thrombose de diverses localisations. Le plus souvent, les femmes enceintes ont une thrombose des veines des membres inférieurs et une thromboembolie pulmonaire.
La thrombose veineuse se produit plus fréquemment en fin de grossesse. Ils s'inquiètent des douleurs aiguës dans le membre affecté (la lésion est initialement unilatérale), de l'œdème (le diamètre des membres varie considérablement), le membre peut être rougi et chaud au toucher. Avec la thrombose veineuse profonde, la clinique est plus usée, principalement une douleur dans le membre. En cas de thrombose des veines superficielles, la zone touchée peut être déterminée visuellement.
La thromboembolie artérielle pulmonaire est une complication thromboembolique redoutable. La clinique comprend des plaintes de pression ou d’autres douleurs thoraciques / épigastre, un essoufflement marqué, des lèvres bleues, un triangle nasolabial et des phalanges des ongles des doigts. La cause de l'embolie pulmonaire est souvent une thrombose des veines profondes des jambes.
En cas de thromboembolie de petites branches de l'artère pulmonaire, le pronostic est plus favorable. Grâce au début rapide du traitement, il est possible d'arrêter la clinique et de sauver le patient. Avec une embolie pulmonaire massive, la mortalité est très élevée, le pronostic est extrêmement sombre.
Les autres localisations thrombotiques sont moins courantes: AVC ischémique, thrombose de l'artère centrale et / ou de la veine rétinienne centrale, crise cardiaque, thrombose veineuse hépatique, thrombose mésentérique (thrombose de vaisseaux mésentériques de petit et / ou de gros intestin).
Accouchement avec thrombophilie
L'accouchement avec thrombophilie est une question très controversée. Il est recommandé de se nourrir dans 37 à 38 semaines et la date de naissance prévue est proche.
Les accouchements par le canal génital ne sont PAS contre-indiqués avec compensation totale du système hémostatique, échographie normale, dopérométrie et CTG fœtaux, état satisfaisant de la femme et absence d'autres facteurs (cicatrice sur l'utérus après une césarienne ou une myomectomie, une hypertension, etc.).
L'anesthésie à la naissance est de préférence intraveineuse (analgésiques narcotiques, par exemple, le promedol). Cependant, une anesthésie épidurale est parfois réalisée. Le médecin anesthésiste - réanimateur prend la décision de procéder à une anesthésie épidurale en se concentrant sur les données du coagulogramme et de la formule sanguine générale (plaquettes). Il est également important de savoir sur quel traitement la grossesse a été menée. Avec une hémostase instable, un traitement combiné, le risque d'hémorragie est élevé et une anesthésie épidurale n'est pas recommandée.
La césarienne est réalisée selon les indications globales. Les indications sont plus proches du terme de la grossesse à terme, mais le plus souvent pas avant 36 à 37 semaines. L’annulation des anticoagulants est réalisée sur recommandation d’un hématologue.
Ai-je besoin d'un dépistage néonatal?
L'examen du nouveau-né est effectué selon les normes générales. Il n'y a pas de contre-indications aux vaccins en cas de thrombophilie de la mère.
Thrombophilie post-partum
La thrombophilie après l'accouchement ne passe pas, mais maintenant, seule la mère est à risque de complications. Le bébé n'est plus impliqué dans le métabolisme général de la mère et n'est pas tellement dépendant d'elle.
La puerpérale a besoin d'un contrôle de l'hémostase, car elle présente de nombreux facteurs de risque de thrombose:
- Immobilisation. Certaines mamans pensent qu'il est préférable de prendre soin de soi et surtout qu'après l'opération de césarienne, on ne se lève pas avant plusieurs jours. Lorsque l'activité physique reprend, le risque de formation de petits caillots sanguins dans les vaisseaux est élevé. Le cas de thrombose le plus dangereux est l'embolie pulmonaire. En fait, l'activation la plus précoce possible après un accouchement, une intervention chirurgicale ou une blessure est la prévention la plus efficace de nombreuses complications. Il prend en compte non seulement les complications thromboemboliques, mais également les états hypotoniques de l'intestin avec obstruction intestinale, complications infectieuses, etc.
- Changements hémodynamiques. Les baisses de pression artérielle sont toujours associées au tonus vasculaire. En présence de petits caillots sanguins, des modifications du tonus vasculaire peuvent contribuer à leur propagation dans tout le corps.
- Perte de sang La perte de sang incite le corps à prendre des mesures de protection pour arrêter les saignements. Une activité excessive du système de coagulation pendant la thrombophilie contribue à la thrombose.
Traitement de la thrombophilie après l'accouchement
Après un accouchement de 2 à 6 semaines, l’introduction d’héparines de bas poids moléculaire se poursuit. Au cours des premiers jours suivant l'accouchement, les mêmes doses continuent d'être administrées, en l'absence de complications obstétricales (saignements hypotoniques, décollements du placenta et autres pertes de sang) à la naissance. Les autres doses d'héparines sont régulées par un hématologue.
Après la fin du traitement par l'héparine, les médicaments antiplaquettaires (carillons, aspirine) ou les anticoagulants en comprimés (vaisseau du f) peuvent être poursuivis.
Puis-je allaiter?
L'allaitement au cours du traitement par clexane doit être interrompu, car les quantités dans lesquelles le médicament est excrété dans le lait maternel sont inconnues. Il y a un risque de faire saigner le bébé.
Si vous envisagez d'allaiter après un traitement par Clexane, exprimez-vous activement en massant doucement les glandes mammaires pour préserver la lactation.
Si, après l'accouchement, il est indiqué d'utiliser des anticoagulants en comprimés et des agents antiplaquettaires, l'allaitement doit être interrompu.
Prévisions
Si vous connaissez votre diagnostic, les prédictions relatives à la maternité et à la vie en général sont plutôt favorables. La haute détectabilité de la thrombophilie est le résultat d'avancées diagnostiques, et pas du tout de nouvelles maladies du 21ème siècle. Et en utilisant les résultats de la pharmacologie, nous pouvons minimiser tous les risques associés à la thrombophilie.
Comme on peut le constater, même en présence de conditions inhabituelles telles que la thrombophilie, il est possible de choisir un schéma de préparation à la grossesse et un traitement pendant la gestation afin de réduire au minimum tous les risques. Vous devez être responsable et disposé à avoir un bébé en bonne santé, tout en prenant soin de votre santé. Prenez soin de vous et soyez en bonne santé!